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1、药物洗脱支架操作要点DES的结构药物洗脱支架植入的特点复杂病变 保证支架顺利到位 长支架 发挥DES作用，减少ISR支架柔韧性 防止并发症（ST）药物洗脱支架植入技术n选择指引导管n预扩张n支架型号的选择n推送支架n释放技术n后扩张n撤除支架球囊n支架套接n减少支架内再狭窄（ISR）n减少支架内血栓形成（ST）指引导管选择：同轴性、支撑力ALEBU，XBJR长支架复杂病变支架柔韧性指引导管选择同轴性解剖、病变复杂操作困难需要额外支撑力支撑力来自对侧主动脉壁(Voda,XB,EBU,Arani)支撑力来自Valsava窦(AL，Amokatz,Hockey stick,EI Gamal)是否强支
2、撑指引导管支撑指引导管任何同轴指引导管指引导管内外径选择French 外径 内径 用途 （mm）（in.）5 1.65 0.058 6 2.0 0.071 1个支架或2个球囊 7 2.33 0.081 1个支架+1个球囊 2个支架 8 2.67 0.090 2个支架AL2导引导管：右冠CTO右冠弯曲、远端次全闭塞JR不同轴、无支撑经股动脉途径经桡动脉途径TRA：3DRC导管良好的同轴性、强大的支撑力Cypher 2.75mm x 18mm 药物洗脱支架植入技术n选择指引导管n预扩张n支架型号的选择n推送支架n释放技术n后扩张问题n撤除支架球囊n支架套接n减少支架内再狭窄（ISR）n减少支架内血
3、栓形成（ST）预扩张的目的和原则n目的：n支架能较为顺利的到达病变局部。n原则：n尽量减少病变处血管壁结构的损伤。注意：目的和原则的最佳统一预扩张的要领n小球囊：球囊直径要比参考血管直径减少0.5-1.0 mm;n短球囊：球囊长度务必短于支架长度；n低压力：6-8atm；n切割球囊或双导丝球囊：避免球囊滑动造成的边缘部位损伤；n直接支架植入术药物洗脱支架植入技术n选择指引导管n预扩张n支架型号的选择n推送支架n释放技术n后扩张问题n撤除支架球囊n支架套接n减少支架内再狭窄（ISR）n减少支架内血栓形成（ST）药物洗脱支架型号的选择n支架直径：n尽量与血管直径接近，根据造影结果判断，则支架球囊与
4、血管直径比率应为1.1:1。n支架长度：n从病变近端“正常段”放至远端“正常段”；选择病变“肩部”外侧3-5mm作为支架的落脚点。full DES jackets for very long coronary diseaseCypher 2.75mm x 33mm Cypher 3.0mm x 33mm Cypher 3.5mm x 28mm 药物洗脱支架植入技术n选择指引导管n预扩张n支架型号的选择n推送支架n释放技术n后扩张问题n撤除支架球囊n支架套接n减少支架内再狭窄（ISR）n减少支架内血栓形成（ST）支架推送受阻：原因和处理受阻部位 可能原因 解决方法冠脉开口 指引导管不同轴 调节指
5、引导管同轴性病变前段 指引导管无支撑 更换强支撑指引导管、深插 血管弯曲 双导丝、buddy balloon 导丝弯曲与弯曲血管同轴病变段 预扩张不充分 充分扩张、切割球囊、旋磨 支架与管壁磨檫 支架保持前送张力，同时后退导丝 双导丝、buddy balloon前一支架近端 前一支架近端贴壁不良 扩张前一支架近端（支架套接）支架不同轴 前一支架近端尽量超过弯曲病变 双导丝、导丝弯曲与前一弯曲支架同轴支架推送受阻：警告n避免通过深插、深坐、过度旋转等手法获得指引导管的主动支撑力n避免过度使用手法推送支架过度推送造成支架严重损坏药物洗脱支架植入技术n选择指引导管n预扩张n支架型号的选择n推送支架n
6、释放技术n后扩张问题n撤除支架球囊n支架套接n减少支架内再狭窄（ISR）n减少支架内血栓形成（ST）药物洗脱支架释放技术高压释放 12-16 atm (SIRIUS 试验中的平均释放压力为 14atm)药物洗脱支架释放技术药物洗脱支架植入技术n选择指引导管n预扩张n支架型号的选择n推送支架n释放技术n后扩张n撤除支架球囊n支架套接n减少支架内再狭窄（ISR）n减少支架内血栓形成（ST）药物洗脱支架：后扩张n目的：n使支架能达到理想的贴壁效果n方法：n选用耐高压的短球囊，在支架内行高压后扩张。n特殊部位的后扩张n长锥型血管 弯曲血管 n支架套叠处 分叉病变特殊部位的后扩张弯曲病变弯曲病变的内曲面
7、往往是残余狭窄或贴壁不良处！特殊部位的后扩张分叉病变分叉病变侧枝的开口处往往是残余狭窄或贴壁不良处！药物洗脱支架植入技术n选择指引导管n预扩张n支架型号的选择n推送支架n释放技术n后扩张问题n撤除支架球囊n支架套接n减少支架内再狭窄（ISR）n减少支架内血栓形成（ST）支架球囊退出DES球囊退出，常伴有指引导管前进n扩张充分：n高压（14-16atm）释放支架，使支架充分膨胀。n排空完全：n等待球囊内造影剂完全排空。n轻微抖动：n轻微抖动球囊导管，使球囊与支架分离。n前送导丝：n导丝顶住远端血管，对指引导管施以反作用力。n先进后退：n先轻轻前送球囊约2mm，使之与支架完全分离，再在透视下（需同
8、时观察到指引导管和球囊）缓慢匀速退出球囊。药物洗脱支架植入技术n选择指引导管n预扩张n支架型号的选择n推送支架n释放技术n后扩张问题n撤除支架球囊n支架套接n减少支架内再狭窄（ISR）n减少支架内血栓形成（ST）重叠植入支架n尽量采用单支架。n应注意两支架间重叠3-4mm，以避免因支架之间出现无药物覆盖的间隙。n要熟知支架的短缩率(0.3-lmm)。n遇弯曲血管病变，套接部位尽量在弯曲血管的近段。n在弯曲血管处套接，应增加重叠长度。n务必在两枚支架重叠处行高压后扩张。LAD 近、中段Abbott 2.5*14mm6-8atm*4TAXUS 3.0*20mmTAXUS 3.0*24mmTAXUS
9、 3.0*24mmTAXUS 3.0*24mm药物洗脱支架植入技术n选择指引导管n预扩张n支架型号的选择n推送支架n释放技术n后扩张问题n撤除支架球囊n支架套接n减少支架内再狭窄（ISR）n减少支架内血栓形成（ST）防止DES植入后的ISRCauses of DES ISRn支架扩张不全n低压扩张、后扩张n支架贴壁不全n弯曲血管内段、分叉病变开口n强力推送nPolymer剥脱或破裂n血管壁损伤n支架两端血管壁损伤（球囊损伤）n预扩张、后扩张、过度扩张药物洗脱支架植入技术n选择指引导管n预扩张n支架型号的选择n推送支架n释放技术n后扩张问题n撤除支架球囊n支架套接n减少支架内再狭窄（ISR）n减
10、少支架内血栓形成（ST）ST：DES植入后特有的并发症？普通金属支架血栓的背景不同时期不同时期,不同学者报道不同学者报道,普通金属支架普通金属支架血栓发生率是血栓发生率是0.4 2.8%0.4 2.8%之间之间不同临床试验的支架血栓发生率不同临床试验的支架血栓发生率TAXUS VI MRTAXUS VI MR*2 2 年随访亮点年随访亮点 n=217n=217In Randomized Clinical Trials and In the Real World支架血栓率支架血栓率 TAXUS TAXUS 组组 对照组对照组*从出院到从出院到 2 2 年年 0.9%0.9%0.9%0.9%Cyp
11、her is a trademark of Cordis Corp.ENDEAVOR is a trademark of Medtronic.Trials are conducted by their respective sponsors.Data sources available on file.*The TAXUS Express Moderate Release Stent is not approved for sale and the safety and efficacy of this device has not been established.*Control Goup
12、=Bare-metal Stent%SATEndeavor StentCypher StentTAXUS Stent0.21.11.50.500.30.20.82.00.42.01.61.61.80.40.50.01.02.03.04.05.0SIRIUSE-SIRIUSC-SIRIUSCypher-REALITYRESEARCH/TSEARCH-CypherMILAN DES-CypherSIRTAX-CYPHERENDEAVOR IITAXUS II SR&MRTAXUS IVTAXUS VTAXUS VI(MR)TAXUS-REALITYMILAN DES-TAXUSRESEARCH/T
13、SEARCH-TAXUSSIRTAX-TAXUS药物释放支架血栓率 (从出院到 30 天)ARRIVE I Peri-Approval Registry1.1在随机临床研究和真实世界在随机临床研究和真实世界DES thrombosis:results from a pooled analysis including 10 randomized studies血栓与支架种类无关No：DES（2602）MBS（2428）ST（%）：DES vs BMS（0.58）（0.54）P=1.000SES vs PES（0.57）（0.58）P=1.000Moreno R et al.JACC.2005 M
14、ar 15;45(6):954-59.血栓与支架长度有关用低或非用低或非顺应性球囊后扩张，达到最大的支架扩张顺应性球囊后扩张，达到最大的支架扩张是否可以扮演减少支架内血栓内形成的角色是否可以扮演减少支架内血栓内形成的角色?Cheneau,et al.Circulation 2003;108;43-47在这个研究显示在这个研究显示(N=7484),78%(N=7484),78%的支架的支架亚急性血栓与支架的扩张不全亚急性血栓与支架的扩张不全(贴壁不贴壁不全或不完全扩张全或不完全扩张)有关有关 !支架血栓的原因之一缺乏有效的后扩张Underexpansion&residual stenosis v
15、s ST after SES implantationnIndependent predictors:underexpansion(p=0.03)and residual stenosis(p=0.02).Kenichi Fujii JACC 45:995-998,2005材料材料设计设计(闭环或开环闭环或开环)表面涂层表面涂层附加治疗载体附加治疗载体(药物药物,放射线放射线)支架形成血栓因素支架形成血栓因素急性冠脉综合症急性冠脉综合症,不稳定心绞痛不稳定心绞痛斑块的性质斑块的性质血小板特性血小板特性/抗凝的状态抗凝的状态左室的心功能血管大小左室的心功能血管大小,病变长度病变长度状态状态/左心
16、衰左心衰患者患者/病变因素病变因素冠脉血流冠脉血流多支架多支架支架长度支架长度生物相容性生物相容性手术相关因素手术相关因素形态度量异常形态度量异常(扩张不全扩张不全)形态异常形态异常(撕裂撕裂,不完全贴壁不完全贴壁,血栓血栓,组织突出组织突出)血管机械损伤血管机械损伤抗血栓治疗抗血栓治疗优化手术优化手术栓塞保护栓塞保护工艺问题工艺问题患者患者/病变药物治疗病变药物治疗药物释放支架的预防亚急性和晚期血栓的治疗策略n充分抗凝和抗血小板治疗充分抗凝和抗血小板治疗n对复杂病变进行充分的预扩张对复杂病变进行充分的预扩张n支架的大小应与参照血管的直径尽量接近支架的大小应与参照血管的直径尽量接近n支架的释放应使其完全贴壁，可用非顺应性或低顺应球囊支架的释放应使其完全贴壁，可用非顺应性或低顺应球囊后扩张，对复杂的病变尤其需要后扩张，对复杂的病变尤其需要n对复杂的手术如前三叉或开口病变需要推荐指导对复杂的手术如前三叉或开口病变需要推荐指导手术手术
