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1、2024-4-3012024-4-302血流动力学的概念血流动力学的概念血流动力学血流动力学(Hemodynamics)研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系。l意义：了解病情发展氧代谢动力学指导临床治疗(容量及血管活性药物管理）2024-4-303每搏输出每搏输出量量(SV)*血血压压(BP)前负荷前负荷*收缩性收缩性*后负荷后负荷*Preload Inotropy Afterload 血氧饱和度血氧饱和度(SaO2)心率心率(HR)心排量心排量(CO)*外外週週阻力阻力 SVR*氧输送氧输送 DO2血红蛋白血红蛋白(Hb)氧氧消耗消耗 VO22024-4
2、-304 现有血动力学监测技术现有血动力学监测技术l无创性血流动力学监测无创性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)l经胸电阻抗法（TEB）lCO2部分重吸收法监测（NICO）lUSCOMl有创性血流动力学监测有创性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring)l肺动脉漂浮导管（PAC）l持续心排监测（PiCCO）l经食道超声(TEE)2024-4-305肺动脉漂浮导管（肺动脉漂浮导管（PAC）最大缺点：）最大缺点：前负荷仍然是压力监测前负荷仍然是压力监测lPCWP=前负荷？前负荷？l采用压力评价前负荷，是假定容
3、量容量升高，压力压力呈线性升高。事实上，心室舒张末容量与压力并非线性关系，而是曲线关系。压力并不总是反映病人的容量状况。压力并不总是反映病人的容量状况。2024-4-306(Ultrasonic Cardiac Output Monitor)2024-4-307多普勒效应多普勒效应2024-4-308Doppler Effect2024-4-3092024-4-3010主动脉波形1 血流从心室加速，流入大动脉 2 瓣膜开放音信号 3 血流加速，达到速度峰值 4 流速下降，瓣膜关闭音信号 5 典型的三角形波形6 舒张期血流探测到左心室的血流:心室舒张早期充盈以及心房收缩时的运动2024-4-30
4、11肺动脉波形2024-4-30122024-4-30132024-4-3014l主要参数及其意义主要参数及其意义前负荷指标前负荷指标lSVV（每搏心输出量变异度）：指一组心跳中SV变化的百分数2024-4-3015完全机控没有心律失常前负荷指标前负荷指标lFT(流动时间)：心室排空所需的时间取决于收缩起始时其充盈状态-左室舒张末期容积，也就是前负荷。lFTc(校正流动时间)：FTc是将FT校正为心率60次/分的数值，以便不同病人进行比较l优于CVP、PCWP等，但又与心肌收缩力、后负荷相关2024-4-3016前负荷指标前负荷指标l容量负荷实验、抬腿试验、压肝实验2024-4-3017202
5、4-4-3018后负荷指标后负荷指标lSVR(外周血管阻力)：主要指小动脉和微小动脉对血流的阻力，作为衡量左心室后负荷的客观指标lSVRI(外周血管阻力指数)：SVR/体表面积2024-4-3019心肌收缩力指标心肌收缩力指标lINO/SMII(心肌收缩力/S-M肌力指数)l独立于心脏前、后负荷l成人正常值：1.6-2.2W/m2，左心衰竭时0.43-0.97W/m2，感染性休克时0.52-1.23W/m2lSWII大于/等于1.4时，液体反应性好，SMII小于等于1.1时，液体复苏无反应，SWII在1.1-1.3之间时，容量负荷试验、抬腿试验等2024-4-30202024-4-302120
6、24-4-3022病例病例1l24岁女性患者，体重58kg，既往体健，用药史仅为避孕药l昏迷后入院，无法描述病史，查体：BP 73/42，脉搏 80，体温 38.3，4L吸氧下，SpO2 92%呼吸 26，大汗，右腿及脚部明显肿胀。胸片无明显异常。心电图无异常，血糖 4.2 mM/L.2024-4-3023病例病例1问题：l1.诊断？肺栓塞？l是否溶栓或抗凝？l是不是休克？l是否扩容？2024-4-3024病例病例1lUSCOM监测数值：Vpk 2.7(1.1-1.5)，MD 41(14-22)，SV 153(65-100)，CI 6.9(3.2-3.8)，SVR 424(800-1500)l
7、分析：VPK-峰值流速显示心肌收缩力很好，心率也不快；MD-分钟距离显示是高动力性循环状态；SVR 仅 424。我们面对的是有个广泛外周血管扩张，高心排，高动力性的循环障碍。2024-4-3025病例病例1l再次查体：发现右侧大腿内侧有一个 8X5 的蜂窝织炎。并有小块缺血病变区。右腹股沟淋巴结肿大，诊断为败血症、脓毒症休克l治疗：静脉抗菌素，补液和血管收缩剂-去甲肾上腺素。三十分钟后血压回至 105/60，意识完全恢复，病人回忆一天前右大腿内侧感觉有一蚊虫叮咬，后组织肿胀加重。2024-4-3026病例病例2l男，68 岁，体重 76 公斤，入急诊时急性心前区疼痛伴呼吸困难，呼吸 40 次/分，既往高血压和心绞痛病史。心电显示 ST 段抬高。l血压 96/53，脉搏 108，颈静脉怒张，脉搏血氧饱和度 86%在(10 升/分)。病人意识模糊，躁动。动脉血气 PaO2 52，PaCO2 28，pH 7.18，胸片显示双侧肺水肿2024-4-3027病例病例2lUSCOM监测数值：Vpk 0.46(1.1-1.5)，MD 7.6(14-22)，SV 20(65-100)，CI 1.2(3.2-3.8)，SVR 4098(800-1500)l诊断？处理？2024-4-3028病例病例22024-4-3029
