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1、血液净化相关知识及护理血液净化相关知识及护理 血液净化的定义工作原理适应症血液净化方式CBP的实施CBP的护理命名由来连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）：）：主要提高主要提高ARFARF的疗效，后扩展至各种常见危的疗效，后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远远超过了重病的急救，其治疗适应范围远远超过了肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的治疗方法，治疗方法，CRRTCRRT这一名词似乎不能完全概这一名词似乎不能完全概括此项技术的实际价值括此项技术的实际价值.定义 2000 2000年将年将CRRTCRRT改为改为CBPCBP（C
2、ontinousContinous Blood Blood Purification)Purification)更强调更强调“连续性连续性”和和“净化净化”的重要。的重要。与机械通气、全胃肠外营养与机械通气、全胃肠外营养(TPN)(TPN)等是临床医学重要的进展之一等是临床医学重要的进展之一 它是指缓慢、连续排除机体内过多的水分它是指缓慢、连续排除机体内过多的水分和溶质的治疗方式的总称，比间断的血液和溶质的治疗方式的总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。状态。目前而言，在认识目前而言，在认识CBP时，时，应强调以下三点应强调以下三点一、
3、一、CBP的应用指征显然不局限于肾脏疾的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应被框在肾脏的生理病，研究的思维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内功能范围之内0404年军总有过统计：年军总有过统计：CBPCBP治疗患者中肾脏疾病治疗患者中肾脏疾病：非肾脏疾病接近：非肾脏疾病接近1 1：10 10，而且这个比例，而且这个比例在向前发展在向前发展是边缘性学科，虽然起源于肾脏病，但其应是边缘性学科，虽然起源于肾脏病，但其应用远远超过肾脏病用远远超过肾脏病因此在发展此项技术时，思维方式不能完全因此在发展此项技术时，思维方式不能完全受血液透析模式的约束。受血液透析模式的约束。CBPCBP的发展是跨学
4、的发展是跨学科的。科的。二、二、CBP的作用机制不仅仅是清除，另的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳状态一个重要环节是能调节机体内稳状态军总对脓毒症的研究：初期表现为炎症反应军总对脓毒症的研究：初期表现为炎症反应，随着脓毒症的持续出现了免疫功能的低，随着脓毒症的持续出现了免疫功能的低下，而下，而CBPCBP的治疗能改善此失常现象，总之的治疗能改善此失常现象，总之，CBPCBP治疗可以调节脓毒症的免疫失常，不治疗可以调节脓毒症的免疫失常，不仅仅局限于清除炎症因子仅仅局限于清除炎症因子CBPCBP调节体内稳状态还表现在水、电解质、血调节体内稳状态还表现在水、电解质、血压等方面。压
5、等方面。三、三、CBP的治疗必须强调的治疗必须强调“连续性连续性”调节内稳状态必须依靠长时间不断的工作才调节内稳状态必须依靠长时间不断的工作才能实现，以能实现，以SIRSSIRS为例，各种炎症因子在持为例，各种炎症因子在持续不断的从组织内释放到循环中，间断的续不断的从组织内释放到循环中，间断的清除不足以保证循环内不积聚足够量的炎清除不足以保证循环内不积聚足够量的炎症因子而引起的临床症状。症因子而引起的临床症状。要不拘泥于传统的要不拘泥于传统的“间隙性透析间隙性透析”，正确理，正确理解解CBPCBP治疗中治疗中连续性连续性的重要性。的重要性。工作原理工作原理基本作用方式 患患 者者 动动 脉脉/
6、静静 脉脉 血血 液液 透透 析析/滤滤 过器过器 患患 者者 静静 脉脉原理一 弥散溶质清除的主要机制：任何溶质总是从浓度溶质清除的主要机制：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。浓度梯度差进行的转运叫弥散。影响因素影响因素 溶质浓度梯度溶质浓度梯度成正比成正比 溶质分子大小溶质分子大小成反比成反比 膜的阻力膜的阻力 置换液（透析液）和血流速度置换液（透析液）和血流速度原理二 对流液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动称液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动称超滤，也叫对流。驱动力是膜两侧的静水超滤，也叫对流。驱动力
7、是膜两侧的静水压和渗透压所形成的梯度。压和渗透压所形成的梯度。原理三 吸附指溶质吸附至滤器膜的表面。只对某些指溶质吸附至滤器膜的表面。只对某些 溶质有效，且与溶质浓度关系不大，与溶溶质有效，且与溶质浓度关系不大，与溶质和膜的亲和力及膜的吸附面积有关。质和膜的亲和力及膜的吸附面积有关。CBP治疗时各种溶质的清除机制代表物质代表物质清除机制清除机制小分子溶质小分子溶质 (MW300)(MW50000)(MW50000)白蛋白白蛋白对流对流各种血液净化技术清除物质的范围中中分分子子大大分分子子小小分分子子血脂血脂蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG/M/A）免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内
8、毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎症介质炎症介质化学中毒化学中毒胆红素胆红素VitBunCr糖糖电解质电解质水分水分血血透透血血滤滤灌灌流流血血浆浆置置换换适应症适应症肾脏疾病急慢性肾衰、急慢性肾衰、少尿患者而又要大量补液时、少尿患者而又要大量补液时、慢性液体潴留、慢性液体潴留、酸碱及电解质紊乱酸碱及电解质紊乱非肾脏疾病 SIRS SIRS MODS MODS 重症胰腺炎重症胰腺炎 ARDS ARDS 挤压综合症挤压综合症 慢性心衰慢性心衰 肝功能衰竭肝功能衰竭 药物或毒物中毒药物或毒物中毒与间隙性透析（与间隙性透析（IHD）的区别）的区别CBP的优点的优点血液动力学稳定，有利于保护心功能血液动
9、力学稳定，有利于保护心功能溶质清除率高溶质清除率高有较好的生物相容性有较好的生物相容性能保持水、电解质平衡能保持水、电解质平衡能清除炎症介质能清除炎症介质CBP的缺点的缺点需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高尚无确实证据说明CRRT可以改善预后血液净化的方式血液净化的方式持续血液净化治疗()：连续动静脉血液滤过：连续静脉-静脉血液滤过：连续动-静脉血液透析：连续动-静脉血液透析滤过：连续静-静脉血液透析持续血液净化治疗()：连续静-静脉血液透析滤过：动-静脉缓慢连续超滤：静-静脉
10、缓慢连续超滤：连续高通量血液滤过HP HP ：血液灌流：血液灌流PE PE ：血浆置换：血浆置换目前所有的目前所有的A-V方式趋于淘汰，而多采用方式趋于淘汰，而多采用V-V方式方式CVVH采用中心静脉采用中心静脉(颈内静脉、股静脉或锁骨下静颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉脉)留置单针双腔导管建立血管通路留置单针双腔导管建立血管通路 应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环 以对流的方式清除体内大、中、小分子物以对流的方式清除体内大、中、小分子物质质(包括电解质包括电解质)和水份和水份 根据原发病治疗的需要补充一部分置换液根据原发病治疗的需要补充一部分置换液通过超滤以
11、降低血中溶质的浓度以及调控通过超滤以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。机体容量平衡。溶质清除溶质清除血滤器可以自由清除分子量小于100道尔顿的溶质和毒素(e.g.urea,creatinine,uric acid,sodium,potassium,ionized calcium and almost all drugs not bound to plasma proteins).所有 CVVH血滤器不能通过白蛋白及其他超过 50,000 道尔顿的物质.置换液置换液静脉端静脉端静脉端静脉端血滤器血滤器CVVH连接模式图（后稀释法）连接模式图（后稀释法）滤过液滤过液肝素泵肝素泵取样口取样口血
12、泵血泵置换液置换液静脉端静脉端静脉端静脉端血滤器血滤器CVVH连接模式图（前稀释法）连接模式图（前稀释法）滤过液滤过液肝素泵肝素泵取样口取样口血泵血泵CVVHDFCVVHDFCVVHDF也是在也是在 CVVHCVVH的基础上发展起来的加上的基础上发展起来的加上透析以弥补透析以弥补CVVHCVVH对氮质清除不足的缺点。对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加溶质清除率增加4040。静脉端静脉端滤出液滤出液血滤器血滤器泵泵 CVVHDF模式图模式图置换液置换液透析液透析液 SCUFSCUFSCUF主要原理是以对流的方式清除溶质，不主要原理是以对流的方式清除溶质，不必补充置换液，也不用透析液，对溶质清必
13、补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。平，有时需要加用透析治疗。SCUFSCUF常用于顽固性水肿、难治性的心衰等常用于顽固性水肿、难治性的心衰等动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器SCUF模式图模式图PE血浆置换是指用离心或血浆分离的方法，从血浆置换是指用离心或血浆分离的方法，从全血中分离出血浆，以清除其中含有的致全血中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量血浆或其他病因子，同时向体内补充等量血浆或其他替代品的治疗方法替代品的治疗方法血浆或血浆或白蛋白白蛋白血浆分离器血浆
14、分离器血浆血浆PE模式图模式图血泵血泵HP血液灌流，就是让溶解在血液中的物质被吸附到具血液灌流，就是让溶解在血液中的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上去，从而除去血中内有丰富表面积的固态物质上去，从而除去血中内源性或外源性的毒物。最常用的吸附材料是活性源性或外源性的毒物。最常用的吸附材料是活性炭和树脂。炭和树脂。血液灌流主要用于治疗急性药物和毒物中毒；药物血液灌流主要用于治疗急性药物和毒物中毒；药物类以镇静安眠类中毒引起的昏迷，应首选血液灌类以镇静安眠类中毒引起的昏迷，应首选血液灌流。对除草剂、杀虫剂效果亦很好，如：氯丹、流。对除草剂、杀虫剂效果亦很好，如：氯丹、敌草快、百草枯、有机磷类、
15、有机氯类、氟乙酰敌草快、百草枯、有机磷类、有机氯类、氟乙酰胺等。胺等。血泵血泵吸附柱或碳肾吸附柱或碳肾HP模式图模式图CRRT实施实施建立血管通路建立血管通路-建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件血管通路血管通路 Vascular Access中心静脉置管股静脉颈内静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉 血流量充分稳定，不易受体位影响血流量充分稳定，不易受体位影响 易固定，便于观察和护理易固定，便于观察和护理 导管感染少，留置时间长导管感染少，留置时间长 压力较低，止血容易压力较低，止血容易 已成为最值得提倡的血管通路已成为最值得提倡的血管通路股静脉股静脉 易于插
16、管、保持较高血流量易于插管、保持较高血流量 1 1周菌血症周菌血症3.1%3.1%，2 2周周10.7%10.7%导管选择要点导管选择要点能够提供的血流量；导管材料；导管型号价格确认治疗指针确认治疗指针CRRT准备准备一般物品准备：一般物品准备：CRRT机机滤器滤器液体准备（备预冲液、透析液、置换液）液体准备（备预冲液、透析液、置换液）病人准备病人准备CRRT上机操作程序上机操作程序开机开机选择病人选择病人选择治疗模式选择治疗模式按装管道按装管道准备溶液准备溶液预冲管道预冲管道设置流速设置流速调整抗凝剂调整抗凝剂病人上机病人上机CBP的置换液的置换液南京总院配方A 0.9%Nacl 2250ml+5%GS750ml+5%Cacl215ml+25%MgSO42.4ml B 5%NaHCO3250ml抗凝技术抗凝技术保证保证CBPCBP治疗能够连续进行的关键在于血液循治疗能够连续进行的关键在于血液循环回路及滤器的抗凝，如管路或滤器凝血环回路及滤器的抗凝，如管路或滤器凝血后需重新更换，从而使治疗终止，达不到后需重新更换，从而使治疗终止，达不到连续治疗目的连续治疗目的临床行临床行CBPCBP治
