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1、过敏性休克的预防与急救过敏性休克的预防与急救 放射科 CT CT增强扫描增强扫描放射科 CTCT增强扫描的目的增强扫描的目的1进一步发现病进一步发现病灶，提高病变灶，提高病变的检出率。的检出率。2根据病变增强根据病变增强特点，利于确特点，利于确定病变性质，定病变性质，有助于定性诊有助于定性诊断及鉴别诊断断及鉴别诊断。3准确的判断肿准确的判断肿瘤的位置及侵瘤的位置及侵犯程度，有助犯程度，有助于估计手术范于估计手术范围及手术方式围及手术方式的选择。的选择。增加组织对比度，以便更好观察及区别组织结构。增加组织对比度，以便更好观察及区别组织结构。放射科 1 1 发现病灶发现病灶l病例病例1 小肝癌小肝
2、癌平扫平扫动脉期动脉期由于由于CTCT部分容积效应，部分容积效应，直径较小的病灶往往在直径较小的病灶往往在CTCT平扫上难以显示，或显示不清。平扫上难以显示，或显示不清。放射科 2 2 增强扫描有助于肝脏病灶定性增强扫描有助于肝脏病灶定性肝囊肿肝囊肿肝癌肝癌肝血管瘤肝血管瘤放射科 3 3 明确定位，显示组织关系明确定位，显示组织关系增强扫描可清晰的显示病灶与周增强扫描可清晰的显示病灶与周围组织的关系。围组织的关系。肝癌门静脉癌栓肝癌门静脉癌栓斯大林斯大林 死亡一百万只是一个数字，死亡一个也是一个悲剧。对比剂的概念对比剂的概念 l在人体器官和结构缺乏自然的情况下，人为地将某种物质引入器官内部或其
3、周围以增加其对比，所引入的对比物质称为对比剂。对比剂的种类对比剂的种类 l按对比剂的原子量和比重可分为两类：l一类是原子量高、比重大的物质，如钡剂和碘制剂，称为阳性对比剂，有硫酸钡和碘剂，其中碘剂可分为无机碘化物（碘化钠）、非离子型碘对比剂（经肾脏排泄的泛影葡胺和欧乃派克，经肝脏排泄的碘番酸、胆影葡胺），以及油脂类造影剂（碘化油）。l另一类是原子量小、比重低的物质，如各类气体，称为阴性对比剂，如空气、二氧化碳和氧气。l此外还有：X线对比剂、核磁共振对比剂、超声对比剂等等。理想对比剂的标准理想对比剂的标准 l无毒性，不引起不良反应；l对比强，显影清楚；l使用方便，价格低廉；l易于吸收和排出；l理
4、化性能稳定。放射科 含碘对比剂含碘对比剂l泛影葡胺离子型、高渗型泛影葡胺离子型、高渗型l碘海醇碘海醇非离子型、低渗型非离子型、低渗型（粒子数越多，其渗透压约大，（粒子数越多，其渗透压约大，对血液细胞膜的损伤也越严重）对血液细胞膜的损伤也越严重）l初期的造影剂，是离子型造影剂，其中的碘是以离子方式存在于溶液中。自由移动的碘离子，非常容易与血管壁接触，当人体血管壁或其他组织的细胞对碘过敏时，使用造影剂者就会发生过敏反应。为了减少碘过敏反应的发生，医学工作者经过不断的探索，发现如果将游离的碘离子用一些特殊的化学结构包裹起来，就像人们把很黏的物体用纸包裹起来以免粘手一样，离子碘就变成了非离子碘，这样它
5、就很难再与血管壁或组织细胞接触，这种造影剂称为非离子造影剂。ll增强扫描的时候，需要在患者的静脉内注入大量的造影剂。一般来说造影剂对人体是安全的。但是由于人体的个体差异性，在特定的情况下，有些人会对造影剂产生一些不良反应，包括过敏反应及神经毒性、血管毒性、肾毒性等，其中过敏反应是最常见的。过敏反应根据轻重程度，可分为轻、中、重度。l轻度过敏反应：发生率为3%4%，主要表现为皮肤发红、荨麻疹、恶心、头晕、喉咙发热发痒、打喷嚏。l 中度过敏反应：发生率为1%1.5%，主要表现为全身大量荨麻疹、轻微喉头水肿、血压一过性下降等。l重度过敏反应：很少见，发生率仅为0.01%0.05%，主要表现为血压明显
6、下降，休克，严重的气管、支气管水肿痉挛，严重的喉头水肿，甚至可能引起死亡。非离子型造影剂的不良反应率明显低于离子型造影剂的不良反应率。现代新型非离子型造影剂不良反应的发生率更低。l一般来说，离子型造影剂在使用之前全部需要做过敏试验。非离子型造影剂相对来说比较安全。按照我国最新颁布的药典规定，这些造影剂在注射之前无需做过敏试验。但也有部分非离子型造影剂在使用说明书上，还是说明需要做过敏试验。对于那些有碘过敏史的人，虽非绝对禁忌症，但注射时需非常谨慎。所以，为保险起见，医生通常会按绝对禁忌症处理。有高危因素的老年人、幼儿，患支气管哮喘、心脏或肝肾功能不全、甲状腺功能亢进等疾病者，或病人血清肌酐超过
7、3mg/dl时也需慎用。一般病人做完造影后宜观察1小时，因偶有过敏反应延迟发生者。l碘过敏试验是个伪问题。碘不可能过敏，人体需要碘，没有碘存在会死人的。碘制剂过敏是存在的。非离子型碘对比剂的发明使得过敏的发生率和严重程度明显降低。国产离子型对比剂都配有小安瓿进行过敏试验，用它必须做。非离子型对比剂均没有配小安瓿，意思是不要做。否则开一瓶几百块的对比剂做过敏试验，发现可能过敏，不打了，谁买单？其实有些过敏现象也不一定是真的。大剂量高速率推注高渗透压对比剂可以引起血管神经反射，严重者可造成呼吸困难和心跳骤停。这与过敏无关。动脉造影极少发生过敏反应，既使该患者做CT增强时发生过所谓“过敏反应”。而超
8、选择插管动脉造影时可发生血管神经反射，这是对局部血管刺激引起的。l所以有些单位已经取消了所谓“碘过敏试验”。据说有关部门也曾经打算取消它，像取消普鲁卡因过敏试验一样，但是最终也没有发文。可能是怕担责任吧。对比剂引起过敏反应的有三个相关因素对比剂引起过敏反应的有三个相关因素 l第一个是药物，碘的本质理化性质不一样，有的造影剂反应多一些，有的少一些。l第二个是人的个体差异，如耐受性、有的人不是过敏体质，他对什么药物都不大会有反应，这就是碘过敏的个体反应性、造影剂抗体、高危因数（比如老年、儿童以及危重病人）。l第三个方面是给药途径，有方式、速度、温度。对比剂引起过敏反应的发生机理对比剂引起过敏反应的
9、发生机理与对比剂无关（特异质反应）因数与对比剂无关（特异质反应）因数 l多位交叉抗体所致，l 一是肥大细胞释放组胺引起过敏反应；l二是抗原抗体复合物引起细胞免疫反应；l三是激活系统，促使过敏毒素、组胺释放，引起平滑肌收缩、血管渗出增加等反应；l四是胆碱作用。它引起焦虑和恐惧作用：因为中枢神经系统在对比剂副反应中起一定的作用，在造影前可给予一定的镇静催眠，也可以降低副反应的发生率。对比剂引起过敏反应的发生机理对比剂引起过敏反应的发生机理与对比剂有关因数与对比剂有关因数 l一般用1mg/kg（或3mg/kg），对比剂的渗透压（高渗性）、电荷（低血钙）和化学毒性起关键作用。l一是渗透压，高渗性引起的
10、物理反应有：内皮-血管屏蔽破坏、红细胞损害、一过性高血容量、肾脏毒性、心脏毒性（心律不齐、房颤等）及血管扩张。二是造影剂引起的低钙，l三是血粘度，l四是药物本身的毒性作用，l以上各因素均可激活凝血、激肽、及纤容系统变化造成血管通透性增加。过敏试验阴性过敏试验阴性l过敏试验阴性也不能放松警惕，它也有发生严重过敏反应的可能，因此，在行CT增强时应备好抗过敏药物和急救药物，在推注对比剂的过程中要和患者交流，倾听主述，观察反应，同时一旦出现不适，要立即停止推药，按反应轻重不同采取相应的抢救措施，保证患者的安全。检查完毕后，为防意外，病人需留观15-30分钟，因为90%的副反应都是在此期间发生的，高危病
11、人留观时间要更长些。延迟反应在极少数情况下仍可发生。对比剂引起过敏反应的高危因素对比剂引起过敏反应的高危因素 l一是肾功能不全、糖尿病、多发性骨髓瘤及失水引起的血粘度增加；l二是过敏体质，有过敏史包括对造影剂过敏、青霉素过敏以及有过敏性疾病如哮喘、荨麻疹、枯草热等；l三是年龄因素，小于1岁或大于60岁的患者最好选用非离子型造影剂。对比剂副反应的分类（分四度）对比剂副反应的分类（分四度）l轻度：有打喷嚏、咳嗽、皮肤发红、荨麻疹、面潮红、恶心、呕吐、眼睑浮肿等；l中度：有轻度血压下降以及合并心动过速，轻度喉头痉挛水肿引起的呼吸困难，痉挛性咳嗽。l重度：休克（心动过速、血压骤降）、喉头痉挛水肿、支气
12、管痉挛、喘鸣、昏厥、瘫痪、面部水肿。l死亡：呼吸循环停止，死亡可由于心肌梗死、心室纤颤或脑梗死等。过敏性休克过敏性休克 l系人体对某种生物制品、药物或动物性或植物性致敏原发生过敏反应。致敏细胞释放出5-羟色胺、组胺、缓激肽等物质引起周围血管扩张，毛细血管床扩大，血浆渗出，血容量相对不足，引起的组织灌注不足。对比剂引起过敏反应的预防原则对比剂引起过敏反应的预防原则 l规范造影剂的使用流程；l落实病人的准备；高危病人的筛选（大于90岁，呼吸又不好的不要做）；l必要的造影前预防用药；l合理水化；l注射前对比剂的预防；l注射造影剂后的观察。对比剂引起过敏反应的预防及治疗对比剂引起过敏反应的预防及治疗
13、l了解过敏历史与做过敏试验；l对病人做好解释工作，消除恐惧心理；l严格掌握禁忌症；l对比剂的选择；l急救物品的准备；l以及预防药物的使用：1、皮质激素（地塞米松）：注射前30分钟使用，注意不能与造影剂混用，否则会形成絮凝状阻塞小血管。2.镇静药鲁米那；3.抗组胺药等。对比剂注射前病人的准备对比剂注射前病人的准备 l详细询问病人的情况：为了防止意外，了解有无高危因素。l告知患者用药方法和危险性，消除患者焦虑、恐惧、担心等不良心理，签署知情同意书。l必要的增强前用药：过敏体质病例：提前12小时强的松口服；水电解质平衡紊乱病例：糖尿病、多发性骨髓瘤和肾功能不全等预先补充足够的水分和给予水化。完善科室
14、抢救设备及药品完善科室抢救设备及药品 l常备各种急救的器械：血压计、开口器、吸氧器械、气管插管器械、心电监护仪等；l常备急救药品：基本抢救药品和特殊专科药品：肾上腺素；糖皮质激素：氢化可的松、地塞米松；抗癫痫药物：安定针剂；抗过敏剂：扑尔敏剂等。l上述药械要做到：专人保管、定期检查，及时补充，保持正常状态。病因与病理病因与病理【病因】作为过敏原引起本病的抗原性物质有：异种蛋白、多糖类、药物。【病理】因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。碘造影剂反应的两个类型碘造影剂反应的两个类型1、过敏反应：属于I型过敏反应，和人体特质有关，和剂量无关；临床
15、表现：过敏休克、荨麻疹、喉头水肿等；预防：各种预防性措施的效果并不明确。预防：各种预防性措施的效果并不明确。2、剂量相关的器官反应：和温度、渗透压、速度和电离等有关。临床表现：头疼、呕吐、皮肤发热感和心动过缓、过速等。主要见于离子型造影剂。预防：预热、减少剂量、减少注射速度等。预防：预热、减少剂量、减少注射速度等。过敏休克发病机理过敏休克发病机理l绝大多数过敏性休克是典型的型变态反应。l抗原物质免疫系统激活 IgE抗体皮肤、支气管粘膜和血管内皮结合 肥大细胞脱颗粒组胺、血小板激活因子第型变态反应 多器官水肿、渗出等。l临床表现轻重不一。轻者为皮疹、发痒、重者出现喉头水肿、血压下降或休克、昏迷等
16、。休克的病理改变休克的病理改变 因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血与过度气喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。临床表现特点临床表现特点1、本病均有明确的诱因，休克的出现与否和过敏药物的数量没有直接关系。2、发病突然，大都猝然发生；3、约90%以上患者在接受病因抗原后（例如使用碘剂、青霉素G注射等）5分钟内发生症状4、仅10%患者症状起于半小时以后；过敏休克的症状两大特点过敏休克的症状两大特点1、休克表现，即血压急剧下降，多数到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。2、在休克出现之前或同时，常有一些与过敏休克相关的伴发症状：皮肤红斑、呼吸道困难、循环衰竭表现和意识变化。过敏性休克概述过敏性休克概述l过敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏
