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1、格拉斯哥昏迷计分格拉斯哥昏迷计分GCS（glasgow coma scale）特重特重5 5分分 ，重，重5-75-7分分 ，中，中8-128-12分，轻分，轻13-1513-15分，分，昏迷昏迷8 8 分分 平时战时交通事故坠落伤跌伤或击伤交通事故建筑物或工事倒塌爆炸冲击波加速性损伤加速性损伤减速性损伤减速性损伤挤压性损伤挤压性损伤传导性损伤传导性损伤挥鞭样损伤挥鞭样损伤压力传导损伤压力传导损伤物体撞击头部，头沿外力作用方向呈加速运动造成的损伤。运动状态的头部撞击于静止物体时引起的损伤头部受不同方向外力同时作用,颅骨发生变形而造成的损伤。l坠落时两足或臀部着地,外力沿脊柱传导至颅底引起颅底骨
2、折和脑的损伤。头颈挥动造成的损伤胸腔压力上传造成的损伤l头皮擦伤l头皮挫伤l头皮血肿l头皮裂伤l头皮撕脱伤 头皮下血肿头皮血肿 帽状键膜下血肿 血肿一般较大 骨膜下血肿 触诊有波动感 穿刺抽血 局部加压包扎头皮裂伤清创全层缝合 原位缝合头皮撕脱伤 皮瓣转移 植 皮 线形骨折 按骨折形态 凹陷骨折 粉碎性骨折分类 颅盖骨骨折 按解剖部位 颅底骨折1.颅骨骨折机理 致伤物大致伤物大,速度慢速度慢 线形骨折线形骨折 致伤物大致伤物大,速度快速度快 凹陷性骨折凹陷性骨折 致伤物小致伤物小,速度快速度快 穿入性骨折穿入性骨折 多为全层骨折,可单独发生内板断裂。骨折线为线条状或放射状,宽度数毫米。多为全层
3、骨折凹陷,内板陷入颅内。轻者造成局部压迫症状,重者损害脑组织及血管引起颅内血肿。治疗原则:手术复位。凹陷、粉碎性骨折l骨折导致颅内压升高骨折导致颅内压升高l骨折凹陷深在骨折凹陷深在1cm1cm以上者以上者l骨折位于大静脉窦处导致神经功能障碍骨折位于大静脉窦处导致神经功能障碍l骨折引起神经功能障碍或局限性癫痫者骨折引起神经功能障碍或局限性癫痫者l静脉窦处的凹陷性骨折，无脑受压症状者静脉窦处的凹陷性骨折，无脑受压症状者l非功能区的轻度凹陷者非功能区的轻度凹陷者禁忌征l骨折片比较完整、边缘无重叠者骨折片比较完整、边缘无重叠者l行骨折片复位。行骨折片复位。l凹陷骨折碎片无法复位或碎片刺入脑内l行碎骨片
4、摘除及颅骨成形术。3.颅底骨折l多出现脑脊液鼻漏，眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫”眼征。l可伴有嗅神经及视神经损伤。l多见脑脊液耳漏。l可伴有、III、颅神经损伤。l颈内动脉破裂发生致命的鼻出血或耳出血。l可见乳突（Battle征）和枕下皮下淤血。l可伴有、颅神经损伤。l诊断需结合临床表现及X线检查。l骨折本身无须特殊治疗，其造成的脑脊液漏、颅内积气、血肿和动静脉漏对症治疗。Brain injury机理A.暴力作用于头部致颅骨变形和骨折而 引起脑损伤。B.由于脑组织在颅腔内呈加速或减速运 动而引起脑损伤。C.旋转运动：当外力使头部沿某一轴线作 旋转运动，脑受磨擦、牵扯、碰撞，切割等，造成广泛
5、的损伤。l颅骨骨折时硬脑膜动脉、静脉或静脉窦破裂。l凹陷的骨折片刺破脑表面的血管。l脑在颅内运动时,脑组织与颅底摩擦,使脑表面的血管撕破。l脑在颅内大幅移动时,脑与颅骨分离,脑表面的桥静脉拉断。l冲击波伤或胸部挤压伤时,胸腔压力借静脉血液传入颅内,引起脑内的毛细血管广泛破裂。l骨折线通过颅底骨孔,使神经产生挤压或断裂。l在脑的运动过程中,颅神经遭受牵拉或撕断,或与颅骨内面发生摩擦而挫伤。l神经在血管之间受压形成损伤（小脑幕切迹疝时动眼神经被挤压在大脑后动脉和小脑上动脉之间）。l外伤使供应神经的血管损伤,使神经缺血而发生功能障碍。l原发性脑损伤原发性脑损伤 伤后即刻发生的病理性损害（脑血管破裂、
6、脑组织挫裂伤）。l继发性脑损伤继发性脑损伤 在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变（颅内血肿、脑水肿）。l轻型(单纯脑震荡、无或有颅骨骨折）1)昏迷时间在半小时以内，GCS 1315分。2)只有轻度的头痛、头晕等自觉症状。3)神经系统和脑脊液检查无明显改变。l中型(轻度脑挫裂伤,有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压征)1)昏迷时间不超过6小时,GCS812分。2)有轻度的神经系统阳性体征。3)体温,呼吸,脉搏,血压有轻度改变。l重型(主要指广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤或颅内血肿，脑干损伤)1)深昏迷,昏迷时间在6小时以上,意识障 碍逐渐加重或出现再昏迷,GCS为37分。2)有明显的神经
7、系统阳性体征。3)体温,呼吸,脉搏,血压有轻度改变。l特重型3小时以内出现脑疝,GCS35分。l病理特点 肉眼下无可见的病理改变,光镜及电镜下脑组织可见轻微的形态学改变。l临床表现 意识障碍,伤后立即昏迷,一般不超过半小时。醒后伴有逆行性遗忘。神经系统检查无阳性体征。l检查及诊断 行X线检查以排除颅骨骨折，诊 断多须结合临床表现。l治疗 主要给予对症治疗，加强休息。l病理特点 肉眼下即可见脑组织明显的改变 (软脑膜下出血点,脑组织断裂,脑水肿等)l临床表现 l意识障碍：昏迷时间从数小时到数周 甚至长期昏迷l生命体征：脑疝形成时两慢一高 (血压增高,脉搏减慢,呼吸减慢)l临床表现l瞳孔：可出现单
8、双侧散大。l颅内压增高：头痛、喷射性呕吐。l局部神经功能：可伴有偏瘫,锥体束征阳性。l检查 颅骨X线，头颅CT，诊断性腰椎穿刺。l治疗：1)保持呼吸道通畅,昏迷时间较长或合并严重颌面伤及胸部伤的应及时气管切开。2)严密观察病情,随时检查意识,瞳孔变化,注意有无新症状和体征出现。3)防治脑水肿:a 卧位 b 限制入量 c 脱水利尿 d 持续脑室外引流或颅内压监护 e 冬眠低温疗法 f 其它,如过度换气4)神经营养药物的应用。5)抗感染治疗。6)手术治疗 重型脑挫裂伤患者虽经积极脱水降颅压治疗，颅内压仍增高明显，有发生脑疝的趋势，或CT检查中线明显移位，或伴有颅内巨大血肿，应尽早行手术治疗(如：去
9、骨瓣减压术,颅内血肿清除术等)。l解剖特点 内有重要的神经核团、传导束和呼吸、循 环等生命中枢，肉眼下即可见脑干组织点 状出血、水肿。l临床表现 l意识障碍：立即发生、较重立即发生、较重 两侧瞳孔不等大或极度缩小；两侧瞳孔不等大或极度缩小；两眼球位置不一，眼球分离或同向偏斜；两眼球位置不一，眼球分离或同向偏斜；两侧锥体束征阳性，肢体阵发性痉挛及去脑强直等症状。两侧锥体束征阳性，肢体阵发性痉挛及去脑强直等症状。下丘脑损伤，主要症状有体温调节失衡及尿崩症等。下丘脑损伤，主要症状有体温调节失衡及尿崩症等。l生命体征：变化明显。(diffuse axonal injury,DAI)l生物力学特点 脑扭
10、曲变形产生剪应力，使白质、脑干等中线结构的轴索断裂，导 致皮层与皮层下联系中断。ABAl临床表现 l意识障碍：临床上长期昏迷 占重型脑损伤28%-42%。DAI死 亡占脑损伤早期死亡的33%。l影像学：显示脑中线部位广泛水肿、点状出血。l生命体征：明显变化。l颅内血肿的病理生理 颅内血肿 脑移位 脑受压 脑疝 颅内压增高 局部循环障碍 脑脊液 脑血液 脑水肿 循环障碍 循环障碍 脑缺氧 脑干受压 脑干缺血 脑干功能衰竭l分类 a 硬膜外血肿 b 硬膜下血肿 c 脑内血肿及脑室内出血l急性多见,占85%。出血来源:脑膜中动静脉,静脉窦,板障或导血管,脑膜前动脉和筛动脉。l血肿部位常见于颞部,额顶
11、部和颞顶部。l临床表现 l受伤时有短暂的意识障碍,随即清醒或好转,继之因颅内出血而出现急性颅内压增高并进行性加重,出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”,一般不超过12小时。晚期出现脑疝症状。l治疗 l保守 血肿较小,CT检查中线无明显移位,可动态观察病情变化。l手术 血肿较大,中线明显移位,行开颅血肿清除术。l急性（3天）,亚急性（3天3周）,慢性（3周）l急性和亚急性 血肿与脑挫裂伤关系密切,多数 血肿的出血来源为脑皮质的动脉和静脉。l慢性 伤后23周时血肿形成包膜,由于血肿液 化,蛋白质分解,囊内渗透压增高,脑脊液 渗入,使血肿体积扩大。l临床表现 l急性、亚急性硬膜下血肿
12、意识障碍严重,常无中间清醒期,一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。l慢性硬膜下血肿 症状出现较晚,有颅内压增高,精神异常及偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。l治疗 l急性、亚急性硬膜下血肿 治疗原则同硬膜外肿。l慢性硬膜下血肿 发现时一般较大,一经确诊应手术治疗 (钻孔引流术)。l出血来自脑挫裂伤灶,血肿部位多与脑挫裂伤部位一致。l临床表现同急性硬膜下血肿的症状相似,治疗原则也相同。l失血性休克 l插入颅腔的致伤物不可贸然拔出。l伤后出现碎化脑组织外溢和脑组织经创伤部突出者,急救时应注意对脑突出部的保护,以防止加重损伤。l急救后送时,应注意保持呼吸道通畅。l意识障碍 l锐器伤少发生意识障碍
13、。l钝器伤多出现意识障碍。l休克 面色苍白,冷汗,脉搏频数细弱,呼吸浅,血压低。l脑病灶症状 由于开放伤的脑局部损伤较严重,常见偏瘫,偏身感觉障碍,失语,同向偏盲与损伤部位有关。l生命体征 锐器伤生命体征多无变化,或轻微变化。钝器伤呼吸,脉搏,血压和体温有明显变化。l创伤检查 根据致伤物刺入颅内的深度或伤 口内见到脑组织碎屑,即可确诊。l头颅CT检查l颅骨X线检查l早期处理(伤后72小时内)伤口彻底清创,缝合硬膜,缝合头皮,将污染的开放性伤口变为清洁的闭合性伤口。l延期处理(伤后36日)如创伤尚无感染迹象,清创后缝合伤口。如创口已感染,可将创口扩大,以利于脓液排出,此时可不做脑内清创,以免感染
14、扩散,待感染局限后,行晚期清创。l晚期处理(7日以上)伤后一周以上到达的伤员,创伤感染多比较严重,主要精力应放在感染的控制上,如使用有效抗菌素,建立良好的引流等措施,待感染局限或创伤愈合后再行清创。l非穿透伤l穿透伤盲管伤贯通伤切线伤l脑组织直接破坏区 即伤道的中心部分,此条状区内脑组织损伤严重,形成液化坏死的碎块与血块混在一起,有时呈牙膏状自伤口向外溢出,伤道内可存有碎骨片及金属异物。l脑挫伤区 在脑破坏区周围,脑组织有点状出血和水肿,神经组织遭受相当程度的损伤,恢复多不完全。l脑震荡区 在脑挫伤区的周围,为伤道外层,肉眼观察虽无明显变化,但神经元和传导束却遭受震荡性损伤,出现暂时性脑功能障
15、碍,伤后短期内可逐渐恢复。l意识障碍 弹片所致的颅脑穿透伤,伤后立即出现意识障碍较闭合性颅脑损伤少,而枪弹所致的颅脑穿透伤,伤后立即出现意识障碍较弹片伤多。l生命体征 伤后如出现呼吸、脉搏减慢,血压升高,多为急性颅内压增高的表现。如呼吸、脉搏增快,血压变低,应考虑伴有胸、腹脏器伤和四肢骨折等合并伤。l创伤检查l神经系统检查l合并伤检查l头颅CT检查l颅骨骨髓炎l脑膜脑炎l脑脓肿l脑膨出l颅内异物l颅骨缺损l外伤性癫痫l外伤性颈内动脉海绵窦瘘l脑损伤后综合症格拉斯哥预后评分表（glasgow outcome scale,GOS）l级：死亡（death）l级：植物状态（vegetative sta
16、te）l级：重残（severe desability）：生活不能自理l级：中残（moderate disability）：生活自理l级：恢复良好（good recovery）：能工作或学习 脑疝的形成与解剖生理 临床表现颅内压增高与脑疝 诊断 治疗 类型 头皮损伤 治疗原则 颅盖骨折颅脑创伤 颅骨骨折 颅底骨折 闭合性颅脑损伤 开放性颅脑损伤 脑损伤 并发症及后遗症的防治 颅脑创伤的结果1凹陷性颅骨骨折的手术指征和治疗原则。2常见颅底骨折的类型及临床特点。3闭合性颅脑创伤的分类、分型及治疗。4原发性脑损伤发生的机理5、颅内血肿的类型，不同类型血肿的临床特 点及治疗原则。6、开放性颅脑损伤的分期处理原则1.颅内压显著增高或急剧增高时两慢一高是lA脉缓lB呼吸减慢lC血压升高lD体温升高lE语速缓慢l考点提示：答案是A，B，C。颅内压显著升高时中枢神经系统功能受到抑制导致心率及呼吸减慢，代偿性的血压升高。2.颅骨骨折手术指征：lA骨折片陷入颅腔的深度在1cm以上。lB大面积的骨折片陷入颅腔压迫或并发出血等引起颅内压增高者。lC因骨折片压迫脑组织引起神经系统体征或癫痫者。lD位于大静脉窦部的
