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1、高血压脑出血高血压脑出血 护理查房护理查房概述概述.诱因诱因病理生理病理生理临床表现临床表现诊断诊断.治疗治疗护理诊断护理诊断措施措施.评价评价康复治疗康复治疗手术方法手术方法 概述概述高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于多见于岁的病人，男性发病率稍高于岁的病人，男性发病率稍高于女性。女性。临床上以突然的
2、头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现失语甚至意识障碍为其主要表现 诱因诱因不按规律服用抗高血压药物不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素脑出血的一个重要危险因素疲劳疲劳如工作时间过长、如工作时间过长、睡眠不足睡眠不足、不规律、不规律,情绪情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都都可使其血压升高可使其血压升高,尤其是患者尤其是患者情绪过于激动情绪过于激动时时,可可使血压在使血压在短时间内骤然上升短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血同样可诱发脑出血慢性
3、呼吸道感染及便秘患者慢性呼吸道感染及便秘患者,由于由于咳嗽、用力咳嗽、用力,可可致使脑压一过性增高致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血也可能诱发脑出血换季换季 病理生理病理生理一方面，高血压既是一方面，高血压既是动脉粥样硬化动脉粥样硬化的原因之一，的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂脆弱，易于破裂另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小微小动脉瘤动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少（没有患高血
4、压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血发病机制发病机制高血压高血压脑内脑内A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂BP 缺血缺氧缺血缺氧病理变化病理变化病理变化病理变化7070脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压压迫压迫 出血部位出血部位出血的部位以出血的部位以壳核
5、壳核区最常见，表现最为典型，约区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于以上，其出血是由于豆纹豆纹动脉动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血外囊出血和和内内囊出血囊出血两类；两类；高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血量壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型轻型双眼球不能
6、向病灶对侧同向凝视双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致临床表现临床表现双侧壳核出血双侧壳核出血基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血达壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型重型高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致外囊出血外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。
7、可以不出现偏瘫症状。临床表现临床表现脑桥出血脑桥出血脑干出血最常见部位。脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于多于48小时内死亡。小时内死亡。临床表现临床表现桥脑出血桥脑出血小脑出血小脑出血轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者重者发病时或发病后发病时或发病后1224小时内出现颅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔
8、疝形成而内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。死亡（血肿压迫脑干之故）。临床表现临床表现小脑出血小脑出血脑室出血脑室出血轻者轻者头痛、呕吐、脑膜刺激头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。征，多无意识障碍及局灶症状。重者重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。瘫痪而迅速死亡。临床表现临床表现脑叶出血脑叶出血顶叶出血最常见。顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。血破入珠
9、网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。临床表现临床表现脑叶出血脑叶出血头颅头颅CTCT或或MRIMRI（首选检查项目）（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。病后立即出现高密度影像。脑脊液（非常规检查）脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。脑血管造影脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）（动脉瘤、血管畸形征象）血常规、尿常规、血生化血常规、尿常规、血生化辅助检查辅助检查50岁岁以上高血压患者以上高血压患者体力活动或情绪激动时
10、突然发病体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅头颅CT或或MRI呈现高密度影像呈现高密度影像诊断要点诊断要点控制脑水肿控制脑水肿常用的药物有：常用的药物有：20%甘露醇、甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用激素的应激性溃疡作用防止再出血防止再出血 应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，对高血压脑出血无效，凝凝血障碍性疾病所致必须应血障碍性疾病所致必须应用用降低颅内压降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇常用的脱水利尿药
11、物：甘露醇、甘油果糖、速尿。、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术手术开颅血肿清除术.脑室引流脑室引流术等术等控制血压控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压随颅内压下降亦降低，血压血压高于高于220/120mmHg时进行时进行降压处理常用的：硝普钠、硝降压处理常用的：硝普钠、硝酸甘油、尼膜同。酸甘油、尼膜同。急性期血压急性期血压骤降提示病情危重骤降提示病情危重 治疗治疗要点要点治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症体功能，防止并发症。手术治疗手术治疗外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，外科手术的目的主要在于
12、清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环循环。手术时机：手术时机：早期或超早期（早期或超早期（6小时内小时内）手术，对）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的提高治愈率及生存质量是非常重要的脑出血后意识状况的分级脑出血后意识状况的分级级级 清醒或嗜睡清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及伴不同程度偏瘫及/或失语或失语级级 嗜睡或朦胧嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及伴不同程
13、度偏瘫及/或失语或失语级级 浅昏迷浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大偏瘫、瞳孔等大级级 昏迷昏迷、偏瘫、偏瘫、瞳孔等大或不等瞳孔等大或不等级级 深昏迷深昏迷 去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大孔散大分级分级 意识状态意识状态 主要体征主要体征术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。手术禁忌症手术禁忌症出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高，发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功
14、能障碍者病前有严重心、肺、肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者脑干出血者手术方式手术方式1.骨瓣开颅血肿清除术 2.小骨窗开颅血肿清除术 3.神经内镜辅助血肿清除术 4.立体定向引导下血肿清除或引流术5.锥颅引流术锥颅引流术（碎吸术）我科病人资料我科病人资料 患者，苏香娃，女，54岁，主因于4小时前准备睡觉时突发头痛，呈持续性胀痛，以头顶为甚，进行性加重，恶心、呕吐数次，呈喷射性，均为胃内容物，伴左侧肢体麻木无力，言语不利，吐字含糊，继而意识不清，家人即呼叫120接入伊旗医院，行头颅CT检查示“右基底节脑出血”。我科病人资料我科病人资料 为进一步治疗，来我
15、院，门诊以“脑出血”于1月12日收住我科。平车推入病房，患者意识昏迷，测血压165/110mg，P88次/分，R20次/分，双瞳孔等大等圆，光反射迟钝，遵医嘱给予脱水、止血、对症治疗。我科病人资料我科病人资料 于2:30患者出现恶心、呕吐，通知医生，复查CT显示：血肿量增加，急行术前准备，在全麻下行“脑内血肿清除术”，于6:22术毕回病房，术后医嘱：神外特级护理，下病危。1月14日出现血氧饱和度降低，痰多，行气管切开术。围手术期的管理围手术期的管理 管控血压是硬道理 硝普钠 主要针对肺部，颅内 冰毯、冰帽 酸碱平衡紊乱，水电解质紊乱 肠内、肠外营养 还是血压控制 消化道出血，腹泻，急性肝肾功衰
16、竭，心梗等 高血压脑出血的康复高血压脑出血的康复 急性脑出血所致的功能障碍主要为急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍运动障碍及及语言障碍语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语，中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语，感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功能感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功能恢复，在其病后的前恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几周个月内，特别是最初几周内变化最快。内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其发个月时基本达到最大恢复，其发病病2年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当练，特别是急性期患者的康复是否得当。 护理护理清理清理呼吸道低效呼吸道低效有颅内压增高有颅内压增高的危险的危险躯体活动障碍躯体活动障碍体温过高体温过高血糖不稳定血糖不稳定有再出血有再出血的可能的可能有感染有感染的危险的危险有深静脉血栓有深静脉血栓形成的危险形成的危险营养低于营养低于机体需要量机体需要量有压疮有压疮的危险的危险2010
