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1、可疑深部组织损伤及、期压疮处理压疮概念与分期压疮概念与分期压疮概况压疮概况 有文献报道有文献报道,一般医院压疮的发生率为一般医院压疮的发生率为2.5%2.5%8.8%,8.8%,高达高达11.6%11.6%。脊髓损伤患者的。脊髓损伤患者的发生率在发生率在25%25%85%,85%,且且8%8%与死亡有关。与死亡有关。老年住院患者老年住院患者,发生率为发生率为10%10%25%25%。一直是基础护理工作中的重中之重，也是一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。学领域中的难题。2007NPUAP2007NPUAP压
2、疮的新定义压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory PanelNational Pressure ulcer Advisory Panel 1998NPUAP1998NPUAP压疮的新定义：压疮的新定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死而引起的组织破坏和坏死 。2007NPUAP2007NPUAP压疮的新定义：压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或切力或/和摩擦力作
3、用而发生在骨隆突处的和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。局限性损伤。压疮的特征压疮的特征 发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位 由于受压引起由于受压引起 深浅不一深浅不一 通常存在坏死组织通常存在坏死组织 边缘硬而干燥边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养
4、不良 可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生可以在数小时内发生NPUAP1998NPUAP1998压疮分期压疮分期（分四期）（分四期）期：期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状
5、伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期 可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue InjurySubspected Deep Tissue Injury）期期（Stage Stage）期期（Stage Stage ）期期（Stage Stage ）期期（Stage Stage ）不明确分期不明确分期 UnstageableUnstageable可疑的深部组织损伤可疑的深部组
6、织损伤（Suspected deep tissue injury)Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中
7、，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。迅速发展，致多层皮下组织暴露。2007国家压疮分期定义国家压疮咨询小组（内容摘自世界造口治疗师学会杂志，2007年第27卷第3期）可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片期压疮期压疮(Stage)Stage)在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。局限性红斑。深色皮肤可能无明显
8、的苍白改变，但其颜深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。病理损害病理损害:仅累及皮肤的仅累及皮肤的最表层最表层表皮层表皮层期压疮期压疮(Stage)Stage)期压疮期压疮(StageStage)真皮部分缺失真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的
9、开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱疱进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤病理损害病理损害:真皮层，但未累及真皮层，但未累及皮皮下组织下组织 期压疮期压疮(St
10、ageStage)压疮处理压疮处理传统的伤口处理方式传统的伤口处理方式 消毒清洁，自然愈合消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长伤口变干，伤口愈合时间长传统的伤口处理方式传统的伤口处理方式湿性愈合理论基本原理湿性愈合理论基本原理 无痂皮形成无痂皮形成 湿润和低氧环境湿润和低氧环境毛细血管的生成毛细血管的生成,成纤维细胞和成纤维细胞和内皮细胞的生长内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用发挥了渗液的重要作用,不粘连创面不粘连创面,避免再次机避免再次机械性损伤械性损伤,减轻了疼痛减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜为创面的愈合提供了适宜的环境。的环境。保留在创面中的渗
11、液保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的释放并激活多种酶和酶的活化因子活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活渗液还能有效地维持细胞的存活,促进促进多种生长因子的释放多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长抑制细菌生长,有利于白有利于白细胞繁殖及发挥功能细胞繁殖及发挥功能湿性愈合的优点湿性愈合的优点 调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。保持创面恒温，利于组织生长。无
12、结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。保护创面神经末梢，减轻疼痛。现代敷料的种类现代敷料的种类 透明薄透明薄膜敷料：如膜敷料：如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等 水胶体敷料水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱粉、安普贴、多爱肤、德湿可等肤、德湿可等 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸藻酸盐盐敷料敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等泡沫类敷料：
13、如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 亲亲水性水性纤维：如爱康肤纤维：如爱康肤 银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSDSSD等等 岛状敷料岛状敷料 油纱敷料油纱敷料可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 谨慎处理！谨慎处理！不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。明确可能存在的深部损害。1.1.严禁强烈和快速的清创严禁强烈和快速的清创。2.2.早期可使用水胶体敷料，使早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。表皮软化，自溶性清创。3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。期压疮
14、的处理期压疮的处理 期压疮的处理建议：期压疮的处理建议：整体减压，局部保护，Braden计分并上报，预防其他部位压疮，动态观察效果，根据结果调整措施（整体干预+预警+零缺陷）。Company L 局部保护局部保护 整体减压整体减压 BradenBraden计分并上报计分并上报 预防其他部位压疮预防其他部位压疮 动态观察效果动态观察效果 根据结果调整措施根据结果调整措施 处理原则处理原则护理关键护理关键每每2 2小时翻身小时翻身1 1次次防止局部受潮湿刺防止局部受潮湿刺激。激。加强营养，改善患者加强营养，改善患者的全身情况的全身情况使用减压用具使用减压用具使用保护性敷料使用保护性敷料期压疮的处理
15、期压疮的处理美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程 评估压疮危险因素评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每每2h2h翻身翻身1 1次次 保持床头低于保持床头低于3030度角度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动动 保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出处受压避免骨突出处受压敷料选用敷料选用1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保
16、持皮肤吸收皮肤分泌物，保持皮肤的的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜期压疮的处理期压疮的处理使用保护性敷料使用保护性敷料 局部润滑剂的使用：局部润滑剂的使用：保护性敷料的使用：保护性敷料的使用：可选用透明敷料、薄可选用透明敷料、薄的水胶体敷料（如减的水胶体敷料（如减压贴、溃疡贴、透明压贴、溃疡贴、透明贴、多爱肤系列、痊贴、多爱肤系列、痊愈妥超薄敷料、安普愈妥超薄敷料、安普帖帖 ）期压疮的处理期压疮的处理敷料的使用敷料的使用-透明半透膜敷料透明半透膜敷料 适应症：适应症：-适用于预防、适用于预防、期压疮期压疮-小量渗液或无渗液伤口小量渗液或无渗液伤口-配合水胶体用于脱皮伤配合水胶体用于脱皮伤口口 敷料的使用敷料的使用-透明半透膜敷料透明半透膜敷料 细菌和液体不可渗透细菌和液体不可渗透透明、易于观察伤口透明、易于观察伤口 移除时不损伤伤口移除时不损伤伤口 可通过氧气和水蒸气可通过氧气和水蒸气 保持湿润，促进自溶性清创保持湿润，促进自溶性清创 不需二层敷料不需二层敷料优点优点敷料的使用敷料的使用-透明半透膜敷料
