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1、压疮患者的评估、处理模拟案例王正才，男性，73岁，由家属轮椅推入院，入院诊断：膀胱结石。当班护士按接待入院患者流程为患者办理入院手续，得到如下资料：患者身高167cm，体重42kg，T36.1，P107次/分，R25次/分，Bp92/54mmHg，既往有磺胺过敏史，有脑梗病史，右侧肢体偏瘫，院外带入16号双腔尿管一根，引出淡血性混浊尿液。此时，作为责任护士，还需对患者进行哪些评估？意识、行为能力跌倒评估压疮评估泌尿系感染风险评估自理能力评估.哪些患者是压疮的高危人群？1 1瘫痪：偏瘫、截瘫或脑瘫病人瘫痪：偏瘫、截瘫或脑瘫病人2 2昏迷的病人昏迷的病人3 3大小便失禁的病人大小便失禁的病人4 4
2、使用支架或石膏的病人使用支架或石膏的病人5 5麻痹病人：（下肢麻痹、四肢麻痹和半身麻痹等）麻痹病人：（下肢麻痹、四肢麻痹和半身麻痹等）6 6营养不良营养不良7 7身体衰弱者身体衰弱者8 8疼痛的病人，为避免疼痛而不敢活动疼痛的病人，为避免疼痛而不敢活动9 9老年人老年人10.10.发热病人发热病人11.11.肥胖者肥胖者12.12.使用镇静剂的人使用镇静剂的人 压疮的危险人群压疮评估使用Braden评分表对患者压疮风险进行评估，并检查患者皮肤情况。Braden评分表评分内容评分内容 评分标准评分标准 1 1 分分 2 2 分分 3 3 分分 4 4 分分 感觉感觉 完全受限完全受限 非常受限非
3、常受限 轻度受限轻度受限 未受损害未受损害 潮湿潮湿持久潮湿持久潮湿非常潮湿非常潮湿 偶而潮湿偶而潮湿 很少潮湿很少潮湿 活动活动 卧床不起卧床不起 局限于椅局限于椅 偶而步行偶而步行经常步行经常步行移动移动完全不能完全不能 严重受限严重受限 轻度受限轻度受限 不受限不受限营养营养 非常差非常差可能不足可能不足 适当适当 良好良好 摩擦和剪摩擦和剪切力切力 有问题有问题有潜在问题有潜在问题 无明显问题无明显问题总分23分，最低分6分得分越低发生压疮的危险性越大1感觉：对于压力相关的不适做有意义反应的能力1 1分分 完全受限完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼
4、痛的感觉受限2 2分分 非常受限非常受限 只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍3 3分分 轻度受限轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍4 4分分 未受损害未受损害 对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失2潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度1 1分分 持久潮湿持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的2 2分分 非常潮湿非常潮湿 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态，床单每班至少换一次3
5、3分分 偶尔潮湿偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单4 4分分 很少潮湿很少潮湿 通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3活动方式 躯体活动的能力1 1分分 完全卧床完全卧床 限制在床上2 2分分 局限于椅局限于椅 行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3 3分分 偶尔步行偶尔步行 白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4 4分分 经常步行经常步行 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次4移动能力 改变或控制躯体位置的能力1 1分分 完全受限完全受限 没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕
6、是轻微的移动。2 2分分 严重受限严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3 3分分 轻度受限轻度受限 能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。4 4分分 不受限不受限 独立完成大的经常性的体位改变。5营养 平常的食物摄入模式1 1分分 非常差非常差 从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天2 2分分 可能不足可能不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄
7、入略低于理想量的流质或者是管饲3 3分分 适当适当 可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需4 4分分 良好良好 每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物6摩擦和剪切力1 1分分 有问题有问题 移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 2分分 有潜在问题有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上
8、会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3 3分分 无明显问题无明显问题 能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。15-18 15-18 分提示轻度危险，分提示轻度危险，13-14 13-14 分提示中度危险分提示中度危险10-12 10-12 分以下提示高度危险分以下提示高度危险9 9 分以下提示极度危险分以下提示极度危险。Braden评分值的意义Braden评分值的意义 当Braden评分12分的高危患者，需要填写评估表，要求每班评并记录皮肤变化，直至评分超过12分为止。术后连评三天
9、，每班一次。当班护士应及时完成评估、记录。并在24小时内告知护士长。16岁的患者使用儿科压疮评估单。13-1813-18分分病情变化时评估病情变化时评估新病人入院、转入新病人入院、转入责任护士评估责任护士评估危机危机有有无无病情变化时评估病情变化时评估 12 12分分每天评估每天评估各类压疮表格的应用各类压疮表格的应用各类压疮表格的应用皮肤检查的过程中，当班护士发现：各类压疮表格的应用2007NPUAP2007NPUAP压疮新分期压疮新分期不可分期不可分期可疑深部可疑深部组织受损期组织受损期期期期期期期期期1怀疑深层组织受损：u皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，或
10、导致充血的水疱。u与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有渗液、潮湿、发热或冰冷。2期压疮：u皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常发生在骨隆突处等易受压部位）u与周围组织相比，该部位可有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低3期压疮：表皮和部分真皮缺损 表现为完整的或开放的血清性水疱 也表现为浅表的粉红色伤口创面 周围无坏死，无腐肉4期压疮：全层皮肤组织缺损 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 伤口床可能存在坏死组织或腐肉5期压疮：全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂6不可分期：全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐
11、色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。各类压疮表格的应用伤口描述：位置 类型：压疮、血管性溃疡、糖尿病足 分期 测量 外观：颜色、渗液、周围皮肤 窦道、潜行 疼痛测量伤口的表面 以人体的纵轴为标准 垂直长度以人体横轴为标准水平长度记录形式：长（cm）宽（cm）长宽伤口渗出液描述：性状:血性、浆液性、脓性颜色：黑色、红色、淡红色、黄色、黄绿色、绿色等气味：腥臭、恶臭、腐臭量：少量：24小时伤口渗出液小于5ml 中量：24小时伤口渗出液小于5-10ml 大量：24小时伤口渗出液大于10ml伤口评估窦道,瘘管,潜行描述时钟法时钟法举例:六点
12、至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.窦道:指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。瘘管:指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.这是一个压疮伤口，这是一个压疮伤口，1 1点与点与3 3点之间点之间有有0.5cm0.5cm这是一个压疮伤口，这是一个压疮伤口，1 1点与点与3 3点点之间有之间有0.5cm0.5cm*0.5cm(0.5cm(宽宽深度）的较深度）的较小隧道，小隧道，7 7点到点到 8 8点间有点间有0.5cm0.5cm*0.8cm0.8cm的窦道，的窦道，1010到
13、到1111点间有点间有1.0cm1.0cm*0.4cm0.4cm的的片状黑痂。其余创面红黄相间，有恶片状黑痂。其余创面红黄相间，有恶臭，伤口总面积及深度约臭，伤口总面积及深度约10cm10cm*12cm12cm*1.8cm,1.8cm,尾骨外露，肌筋膜尾骨外露，肌筋膜及肌肉坏死呈暗紫色及肌肉坏死呈暗紫色1.0cm12点点0.5cm0.5cm0.4cm9点点3点点6点点0.5cm0.8cm根据颜色可分：（1）黑色伤口黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并有干痂的伤口。（2）黄色伤口黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织，一般黄色伤口又指感染伤口。（3）红色伤口红色伤口
14、：指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色的伤口，清洁或正在愈合中伤口。（4）混合伤口混合伤口：指红色和黑色混合性伤口，黄色和黑色混合性伤口，红、黄、黑色混合性伤口。对本案例压疮描述：期压疮 骶尾部10*12cm2压红，压之不褪色，皮肤完整，可触及硬结各类压疮表格的应用压疮处理：湿性愈合理论 无痂皮形成 湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境抑制细
15、菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能1怀疑深层组织受损：谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。严禁强烈和快速的清创。早期可使用水凝胶敷料，使表皮软化，自溶性清创。密切观察伤口变化。2期压疮：红斑印、皮肤完整 局部血流受阻 此期如护理措施到位,病变部位皮肤可恢复正常 当敷料脱落或卷边时更换。不可强行撕下 透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜目标：1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。3期压疮：未破的小水疱（直径小于5mm）消毒后直接贴薄膜敷料 大水疱（直径大于5mm）消毒-穿刺-纱布吸干-薄膜
16、敷料 真皮层受损，渗液多的 小溃疡 4期压疮：存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：保护新鲜肉芽，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。5期压疮：骨骼肌腱暴露，要先用清得佳凝胶保护肌腱骨骼，然后根据渗液多少和伤口深度选用液超妥藻酸钙敷料或者痊愈妥泡沫敷料吸收渗液和填塞窦道。每3天换药一次。6不可分期：伤口清创是基本的处理原则。清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创预防和处理压疮的误区
