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1、Controlled HypotensionControlled HypotensionContents控制性降压的理论基础控制性降压对机体的影响控制性降压的适应证和禁忌证常用控制性降压药物与方法控制性降压的监测与管理Controlled HypotensionControlled Hypotension在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用将降压药物与技术等方法，人为地将平均动脉压降低至50-65mmHg（6.67-8.67kPa），使手术野出血量随血压的降低而相应减少，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速恢复至正常水平，不产生永久性器官损害，这一技术称为控制性
2、降压（controlled hypotension）。Phylogeny 控制性降压的发展史1、控制性降压用于临床已有50余年历史。2、1917年Cushing首次阐明了麻醉期间控制性降压的优点。3、1946年Gardner首先对嗅沟脑膜血管瘤手术的病人采用足背动脉放血降低血压，术毕用动脉输血回升血压。Significance 控制性降压的意义可避免输血或使输血需要量降低，并使手术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。降压时间一般不超过30分钟。Objective 围手术期降低血压的主要目的减少失血，改善术野环境，减少输血，使手术期的安全性增加。Controlled hypot
3、ension rationale 第一节 控制性降压的理论基础1、维持人体血压的主要因素包括：心排出量（Cardial Output，CO）总外周围血管总阻力（Total Systemic Vascular Resistance，TSVR）血液容量（Blood Volume）血管壁弹性和血液粘稠度。机体在相对稳定的情况下平均动脉压（MAP）可用心排出量乘总外周围血管总阻力表示即：MAP=CO TSVR组织灌流量主要随血压和血管内径的变化而变化，血压降低，灌流量也降低。组织灌流量=血压（血管半径）4/8 血液粘稠度血管长度目前所公认的控制性降压“安全”低限为MAP 50-55mmHg。Tissu
4、e perfusion 组织灌流量Controlled hypotension 控制性降压2、控制性降压主要通过改变周围血管阻力以及回心血量而降低血压，其中小动脉收缩或舒张的变化，主要影响外周血管阻力，而静脉血管扩张，则影响回心血量。3、控制性降压绝非随意降压要求控制性降压产生的低血压状态必须保证机体重要组织、器官的血液灌流量维持在正常范围内，以满足机体代谢的最低需要，避免产生缺血缺氧性损害。Influence 第二节 控制性降压对机体的影响控制性低血压通过降低外周血管阻力，使动脉血压下降。足够的有效循环血容量是维持器官血流充分灌注的必要条件，控制性降压手术过程中应定时评估血管内液体容量，以维
5、持器官最理想的功能状态。控制性降压过程中，脑和心肌最易受损，适当的动脉血压对于脑循环尤其重要。目前所公认的控制性降压“安全”低限为MAP 50-55mmHg。此范围内脑血流量的自身调节能力仍然保持，一旦MAP下降低于此限度，脑血流量将随动脉血压而平行的下降，有可能产生脑缺血，影响脑功能。Cerebral nerves system（一）脑神经系统Cerebral nerves system对脑血管自主调节影响最重要的是脑的灌注压。脑的灌注压=脑的动脉压脑的静脉压CPP=MAPICP正常大脑氧代谢可随脑血流量的减少而降低。Pco2在控制性降压期间对CBF影响明显，CBF和Pco2成线性变化关系。
6、不同药物对CBF和CPP的影响是不同的。Cerebral nerves system控制性降压时脑血管阻力降低，脑血流相应的增加，颅内血容量增加使颅内压增加。麻醉加深会使脑血管的自主调节能力丧失，恩氟烷增加颅内压。在颅内顺应性降低的病人，即使低浓度的异氟烷可诱发颅内压增高，造成脑水肿、加重脑损伤。（二）CIRCULATION SYSTEM控制性降压期间，保证心肌代谢所需的氧供充足是非常重要的。控制性降压常用的药物：硝普钠选择性心脏1受体拮抗剂：艾司洛尔、拉贝洛尔、压宁定腺苷异氟烷和安氟烷控制性降压期间，随着动脉压下降，可反射性引起心动过速，使心脏舒缩的舒张期缩短，使冠脉血流减少。这对于缺血性心
7、脏病病人非常不利，可使心肌缺血进一步恶化。因此冠心病病人使用控制性降压应极为慎重。一般说来，疑有缺血性心脏病病人，原则上不应做控制性降压，必须考虑其他代替方法。CIRCULATION SYSTEM（三）RENAL SYSTEM肾血循环的特征是具有良好的自身调节能力，肾小动脉的静息张力降低，使用降压药物后扩张能力有限，MAP 不低于75mmHg时，肾小球滤过率保持不变，肾血流灌注仍足够满足肾细胞代谢的需要，尿量可能减少。MAP 低于75mmHg时，肾小球滤过率降低，尿量减少或无尿。控制性降压时供应肾小球滤过的血流降低，而供肾组织 代谢的血流仍是足够的。（四）Internal organ circ
8、ulation 控制性降压时易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧，所以，低血压期间，必须尽力维护心输出量，必要时给予药物，支持心血管功能。同时注意，手术的应激或外源性血管加压药物可降低肝脏的血流。胃肠道：吸入麻醉药能更好地维护胃肠道血流与氧供及功能的保护作用。（五）EYE动脉血压降低则眼内压降低。控制性降压时应注意眼的正确体位，血流量及眼的局部压力。（六）SKIN AND MUSCULE控制性降压时皮肤和肌肉的血流量减少，组织氧分压降低，但不会缺血坏死。Indicatio and contraindication 第三节 控制性降压的适应证与禁忌证（一）适应证 indicatio 1血供丰富区域
9、的手术2心血管手术3创面较大且出血可能难以控制的手术4显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰精细的手术5麻醉期间血压、颅内压和眼压过度升高，可致严重不良后果者。6大量输血有困难或有输血禁忌症者7因宗教信仰而拒绝输血的病人（二）contraindication1重要脏器实质性病变者，严重呼吸功能不全的病人、心功能不全、肝肾功能不全的病人。2.血管病变者，脑血管病、严重高血压、动脉硬化、外周血管性跛行及灌注不良。3.低血容量或严重贫血。4.麻醉医生对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌。5.对有明显机体、器官、组织氧运输降低的患者，应仔细衡量术中控制性低血压的利弊后再酌情使用。Complication 第四
10、节 并发症1常见并发症.脑栓塞和脑缺氧；.冠状动脉供血不足、心肌梗死、心力衰竭、心脏停搏；.肾功能不全，少尿、无尿；.血管栓塞；.降压后反应性出血，手术部位出血；.持续性低血压，休克；.嗜睡、苏醒延迟等。Controlled hypotension medicine and method 第五节 控制性降压药物与方法控制性降压方法以快速、短效的血管活性药物作为首选，同时辅以挥发性麻醉剂和（或）-受体阻滞剂的联合用药方法。联合用药可增强降压效应，减少药物使用剂量，防止不良反应的发生。Controlled hypotension drug（一）常用的控制性降压药1硝普钠2硝酸甘油3吸入麻醉药41-
11、肾上腺素能受体阻滞药5.三磷酸腺苷6.艾司洛尔7.拉贝洛尔8.尼卡地平硝普钠Nitroprusside sodium 1.硝普钠硝普钠作用迅速短暂，易于调节。用0.01溶液连续静脉滴注，按0.5-8.0g/（kg.min）速度滴注，并注意调整滴速，4min血压可降到预期水平。硝普钠总量不宜超过1.5mg/kg，停药后1一10min血压便可恢复。突然停药后可出现血压反跳现象，长期应用可产生快速耐药性。Glyceryltrinitrate 2.硝酸甘油硝酸甘油直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，扩张静脉系统。降压时主要降低收缩压，对舒张压影响较小，有利于冠脉血流灌注，且无反跳现象。常用0.0
12、1%溶液静脉滴注，开始滴速为1 g/（kg min），血压下降较硝普钠慢，根据降压反应调节滴速至所需降压水平。硝酸甘油多在肝内代谢，代谢产物无毒性，所以使用总量未作严格规定，但过大剂量可能干扰糖代谢的氧化磷酸化过程。具有扩张冠脉、增加冠状动脉血流量、降低左室舒张末期压、改善心肌供血等特点，对心肌有保护作用。扩张脑血管，长时间应用可升高颅内压。可减少肾血流量。因此，对颅内压及肾功能不全者使用时应慎重。Inhalation anesthetic 3吸入麻醉药各种常用吸入麻醉药均可引起不同程度的血压下降。异氟醚可通过扩张周围血管降压，对心排出量无明显影响，但用于老年人及高血压患者仍可使心排出量降低。
13、与其他降压药合用，可通过加深麻醉而达到辅助降压效果。一般吸入麻醉药浓度为1%-4%。1-adenoreceptor blockage drug 41-肾上腺素能受体阻滞药乌拉地尔（压宁定）：外周作用：阻断突触后膜1受体，使总外周阻力下降，扩张血管。同时，轻度的1-受体阻断儿茶酚胺的缩血管作用。中枢作用：通过激活1-羟色胺1的受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节作用。酚妥拉明；有突触前阻断作用，也有突触后受体阻滞作用，对血管平滑肌有直接松弛作用。ATP艾司洛尔拉贝洛尔尼卡地平Method 二、常用控制性降压方法（一）吸入性麻醉药降压1.氟烷2.恩氟烷3.异氟烷Angiotenic underp
14、ressure 血管扩张药降压1.硝普钠2.硝酸甘油3.钙通道阻滞药4.1-肾上腺素能受体阻滞药5.三磷酸腺苷Monitor and management 第六节 控制性降压的监测与管理行控制性降压时，应注意下列问题：1麻醉要求 要保持麻醉平稳，全身麻醉必须达到一定的深度。麻醉医生必须具备熟练的麻醉技术和正确处理病情的能力，并要求手术者充分配合，以确保安全。2失血量 在术中要尽量估计失血量，及时作适量补充，严防发生低血容量。必须保持静脉通道通畅。3降压幅度必须按照患者的具体情况、结合手术的要求，并参考心电图、脉压、动脉血氧饱和度和中心静脉压等指标作全面的衡量。4手术体位降压时通过改变病人体位，
15、促使血液潴留于下垂部位，可使有效循环血量相对减少而血压下降。因此降压中可充分利用体位的改变来调节降压的幅度和速度。在控制性降压时应尽量设法使手术部位高于身体其他部位，颅脑或颈部手术可取头高10-25 ，并根据手术野出血情况随时进行调节。如果采取坐位，降压必须谨慎，严防因体位导致脑缺血意外。5通气与氧合控制性降压期间，供氧必须充分，确保潮气量和每分钟通气量略大于正常，保持PaCO2在正常范围内。6.监测为保障安全，在控制性降压过程中必须进行全面监测。7停止降压手术主要步骤结束后，即应逐渐停止降压，使血压逐渐回升到原水平，在此期间应彻底止血，以避免术后继发出血。对降压病人术后要做到：及时补足术中失血量；护理病人直至清醒，反应活跃，通气良好，肤色红润；用面罩或鼻导管吸氧，并严密观察尿量变化，预防肾功能不全的发生。8术后护理术后必须加强术后护理。在搬动病人时要严防剧烈改变体位。课后思考题控制性降压的适应证和禁忌证有哪些？常用控制性降压药物与方法有哪些？
