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1、2024高尿酸血症5级阶梯治疗更新近期，关于高尿酸血症合并心血管高风险患者诊断和治疗的专家共识：2023年更新版发布于期刊CLlNlCALCARDIoLOGY。该共识是继2018年版、2021年版之后的再度更新，由来自波兰和意大利的多位心血管方面的专家共同制订。本次共识提出了高尿酸血症的5级阶梯管理，涉及多学科的参与、全面的患者教育、个体化的治疗策略以及持续监测。小编对该部分内容进行了编译，与各位读者分享，希望为您的诊疗工作提供些许帮助。一、要点总结1 .患病率和疾病意识：高尿酸血症影响了至少20%的患者，其患病率仍在继续上升；高尿酸血症患者应接受全面的教育，了解影响高尿酸血症的环境因素和药理
2、因素以及相关合并症和心血管危险因素；并对生活方式进行调整，饮食调整，必要时减肥，一直坚持治疗；2 .尿酸管理：患者和医疗人士,特别是初级保健医生、心脏科医生和肾病科医生，应共同努力，使患者血清尿酸(SUA)水平始终低于6mgdL;对于心血管风险增加的患者，SUA应在5mgdL以下；3 .初始治疗的选择：别喋吟醇是降尿酸治疗的主要选择，参考别噱吟醇产品特性摘要(SmPC),推荐的起始剂量为轻度患者每天100至200mg,中度患者每天300至600mg,重度患者每天700至900mg;4 .谨慎使用非布司他：出于对非布司他潜在心脏风险的担忧，建议心血管高风险患者谨慎使用非布他司；5 .个体化剂量和
3、监漏：有必要对黄嗯吟氧化醐抑制剂（XOl）剂量进行调整，以达到SUA目标水平，达标后建议每年进行两次SUA监测，确保患者维持适当的SUA水平；6 .联合治疗：在XOI耐受性差或目标SUA水平仍无法达到的情况下，应考虑将别喋吟醇与排尿酸药、LeSinUrad或非布司他联合治疗；钠.葡萄糖转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在治疗高尿酸血症中的发挥的作用越来越大，但仍需进一步研究。二、高尿酸血症5级阶梯管理（图1）图1高尿酸血症的5级阶梯管理注：CV一心血管；SUA血清尿酸Step1:评估血清尿酸水平和尿酸-肾小球流过率（GFR）比值欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会的专家建议将测检测SUA浓度作为心脏病
4、或高血压患者筛查的一部分。血清尿酸（sUA）的理想目标值应该是6mgdL（360molL）。对于心血管风险增加的患者包括至少有以下两种情况：高血压、糖尿病、血脂异常、近期卒中、心肌梗死或慢性肾脏病（CKD）,建议SUA低于5mgdL0在肾脏疾病患者中，评估尿酸与GFR比值可以帮助医务人员了解患者的肾脏尿酸排泄情况，监测肾脏健康状况，并在管理肾脏疾病进展方面做出明智选择。Step2:评估现有医疗条件和正在进行的治疗，停止使用影响血清尿酸水平的药物对于尿酸升高的个体，需要进行适当干预，包括积极处理合并的风险因素以及间接影响尿酸水平的药物。首选行动方案是有效处理影响SUA水平的因素（如图2所示）。在
5、临床实践中，特别是在涉及到表1中的药物时，需权衡利弊，做出切合实际的管理调整，使得潜在的利大于弊。组建跨学科小组、准确评估UA升高的重要性势在必行。Chronic Iddney disease图2影响血清尿酸(SUA)水平的合并症表1在治疗高尿酸血症期间需特别注意的药物MedicationDrugclassPotentialmechanismLoopdiuretics,thiazidediureticsandthiazide-likediureticsDiureticsInteractionwithrenaluratetransportersLow-doseASANSAIDActingasan
6、exchangesubstratetofacilitateuratereabsorptionNiacin(nicotinicacid)VitaminBgroupDecreasesurinaryexcretionofUACyclosporineImmunosuppressantIncreaseofproximalUAreabsorption,decreaseinglomerularfiltrationratesecondarytoafferentarteriolarvasoconstrictionTacrolimusImmunosuppressantNotknownLevodopaAntipar
7、kinsonianNotknownEthambutolAnti-tuberculardrugsReductioninthefractionalexcretionofUAPyrazinamideAnti-tuberculardrugsCausingthereabsorptionofuratefromtheluminalsideintotubularcells;interfereswith0AT2andOAT10CytotoxicchemotherapyChemotherapyMassivedisruptionoftumorcells注：ASA,乙酰水杨酸；NSAID,非图体抗炎药；UA,尿酸St
8、ep3:改变患者生活方式改变生活方式最重要的内容包括:A遵循营养均衡的饮食方案，控制摄入富含喋吟的食物；A强调水合作用-确保摄入足够的水；A限制饮酒-减少酒精摄入，特别是啤酒和烈性酒；A体重管理-通过适当的饮食和运动保持健康的体重；减少糖的摄入量尽量减少高果糖玉米糖浆和含糖食品；适量蛋白质-选择瘦肉蛋白并适量摄入；A建议摄取咖啡、乳制品、樱桃和抗坏血酸。Step4：初始治疗选择XOI,调整剂量使血清尿酸水平达标别喋吟醇，分类为XOI,建议作为ULT的主要选择。如别噱吟醇产品特性摘要(SmPC)中所述，建议的起始剂量范围为轻度病例每天100至200mg,中度病例每天300至600mg,重症病例每
9、天700至900mgo剂量应逐步调整，以达到目标SUA水平。对于晚期CKD患者，或许可以考虑低于100mg/天的剂量或者每次服用100mg,服药间隔超过1天。在特定情况下，若检测设备可及，应微调XOI剂量以确保血浆氧喋吟醇浓度保持在100molL(15.2mgL)以下。当透析患者使用别噱吟醇时，建议在透析后立即使用300-40Omg剂量，隔天停用额外剂量。Step5：血清尿酸水平达标后应继续治疗，坚持一年两次的血清尿酸水平评估。在特殊情况下，考虑联合治疗别嚓吟醇经别喋吟醇治疗后，只有40%的高尿酸血症患者成功达到了目标SUA水平。如果难以达到SUA目标，则应在监督下逐渐增加剂量，最大可达900
10、mg别嚓吟醇，或改用苯滨马龙治疗。除外eGFR低于30mLmin的患者。可以考虑采用苯滨马龙联合别噂吟醇进行治疗。然而，增加剂量需要谨慎，避免对别喋吟醇不耐受的患者产生不良反应。另外一种XoI,非布司他，亦可考虑。ASGLT2i抑制剂减少SUA的确切机制尚不清楚，但大多数研究人员认为，这是通过增加尿中UA的排泄来降低SUAo尿UA排泄也与尿葡萄糖排泄和SGLT2i浓度呈正相关。2型糖尿病患者接受TofoglifIOZirl治疗后，SUA在4周后达到最低点，之后趋于稳定。ALesinurad1.eSinUrad是一种肾转运蛋白URATl和OAT4的口服选择性抑制剂。通过阻碍UA的重吸收以增加肾脏
11、UA的排泄，导致UA水平降低。当患者未能达到治疗目标时，Lesinurad（推荐剂量为每日200mg）可与XolS联用，有助于增加XOI的疗效（与单药治疗相比），避免增加XOl至最大剂量。在达到SUA目标后,应一直维持降尿酸治疗剂量,并每年进行两次SUA水平评估。参考文献：BorghiC,Domienik-KarlowiczJ,TykarskiA,etal.Expertconsensusforthediagnosisandtreatmentofpatientswithhyperuricemiaandhighcardiovascularrisk:2023update.CardiolJ.2024;31(1):1-14.doi:10.5603/cj.98254.
