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1、指南与规范DOI：10.12449ZJCH2401072023年亚太肝病学会指南：肝病腹水的管理摘译朱军源,刘笑a,程雅玮，王清晨L刘晓晨主余华,张春清a山东第一医科大学附属省立医院a.消化内科，b.感染性疾病科，济南250021SW储:,zhuyuhua70(ORQD:000(W003-2179923)污精清，13583188661(ORCID:0000XXX)l-8711-1579)摘要：亚太肝病学会于2023年5月发布了肝病腹水的管理指南，主要包括肝硬伤口慢加急性肝衰竭患者腹水、低钠血症、肝性胸水和肝肾综合征的诊断、鉴别诊断及处理.本文对该指南中的主要推荐意见进行梳理和总结，便于国内临床
2、处理肝病腹水时借鉴或应用。关键词：腹水；肝硬化；诊断”台疗学基金项目：国家自然科学基金(81970533)AnexcerptofAsia-PacificAssociationfortheStudyoftheUverguidelinesonmanagementofascitesinliverdisease(2023)ZHUJunyuarf,LIUXiadllCHENGYaweP,WANGQingcherf,LIUXiaocherf,ZHUYuhusP,ZHANGChunqin.(a.DepartmentofGastroenterology.b.DepartmentOflnfectiousDise
3、ases,ShandongProvincialHospitaIAffiIiatedtoShandongFirstMedicalUniversity,Jinan250021,China)Correspondingauthors:ZHUYuhua,zhuyuhua70163.m(ORCID:0000-0003-2179-8923),ZHANGChunqing,13583188661(ORCID:0000001-8711-1579)Abstract:Asia-PacificAssodatifortheStudyoftheLiverpublishedtheguidelinesonmanagemento
4、fascitesinliverdiseaseinMay2023,whichintroducesthediagnosis,differentialdiagnosis,andtreatmentofasdtes,hypatremiazhepatichydrothorax,andhepatorenalsyndromeinpatientswithlivercirrhosisandacute-on-chronicliverfailure.Thisarticlesummarizesthemainrecommendationsintheguidelines,soastoprovideareferencefor
5、thetreatmentofascitesinpatientswithliverdiseasesinChina.Keywords:Ascites;UverCirrhosis;Diagnosis;TherapeuticsResearchfunding:NationalNaturalScienceFoundationofChina(81970533)2023年5月，亚太肝病学会（APASL）发布肝病腹水的管理指南m,内容主要包括肝硬化和慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）患者腹水低钠Itn症、肝性胸水和肝肾综合征的诊断、鉴别诊断及处理国际专家小组应邀
6、制定本指南，使用两套德尔菲问卷收集专家意见，然后所有专家通过线上讨论并协商制定最终的指导意见。本指南中的循证医学证据等级评估参照GRADE分级的指原则，将磁质量分为高（八）、中（B）、低或极低（C）三个水平，将推荐意见分为强推荐（1）和弱蹄（2）聊1腹水的评估推荐意见：（1）推荐对所有出现以下情况的患者行诊断性腹腔穿刺术（Al）:新发23级腹水;因腹水恶化或肝硬化任一严重并发症,包括因AeLF入院;临床怀疑自发性细菌性腹膜炎（SBP）;临床怀疑非门静脉高压引起的腹水。（2）首次出现腹水患者的初步实验室评估应包括腹水总蛋白、白蛋白、血清腹水白蛋白梯度和中性粒细胞计数。在复发性腹水患者中，应常规检
7、查中性粒细胞计数,其他检查应O喇陶加5定(Al)e(3)如怀疑腹水患者存在SBP,应于抗生素使用前，抽取至少10mL腹水注入血培养瓶进行腹水培养(Al).(4)在结核高发地区，腹水腺首脱氨酶可用作初步三l()2门静脉高压性腹水的管理2. 1T殳管理推荐意见：(1)对于肝硬化腹水的管理，强烈建议戒酒和病因治疗(如抗病毒药物治疗慢性病毒性肝炎)(Al)(2)腹水患者应避免使用非留体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和其他肾毒性三l(Bl)0(3)对于存在动脉高压或其他心血管指征的患者，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂可谨慎用于12级腹水患者(C2)。2.2 限制膳食盐
8、摄入推荐意见：(1)对于肝硬化腹水患者，建议适度限钠(80120mmol/d),相当于23g/d钠或56.5g/d食盐(NaQ)(Bl)e(2)应避免过度限钠(40mmol/d),其与热量摄入减1)。2.3 利尿剂推荐意见：(1)出现3级腹水的患者应每日联合使用螺内酯(Ioomg)和矮米(4Omg)沟？(Al).(2)对于首次出现中度腹水的患者，可每日单独使用螺内酯或联合使用螺内酯和吠塞米治疗(Al)。较低的起始剂量(螺内酯50mg联合或不联合味塞米20mg)可减少不良反应(C2)。(3)剂量应每3天逐渐增加一次，直至腹水得到控制或达到最大耐受剂量(味塞米不应超过160mg,螺内酯不应超过40
9、Omg)(A1)。(4)单独使用螺内酯治疗无效的患者应联合使用螺内爵P三米(C1)。(5)单独使用螺内酯后出现高钾血症的患者，应联合使用螺内皤口吠塞米(Al)e(6)3级腹水或对味塞米反应差的患者,可使用托拉塞米(如可用)代替吠塞米；惭礴是都瞄(C2)。(7)一旦腹水得到控制，利尿剂应逐渐减少至最低剂量(C1)。(8)如果患者出现以下并发症,应停用利尿剂(Cl):急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)血清钠125mmol/L;IIlIiWW3mmol/L或6mmoL;显IWI用齿病；SBP;肌肉痉挛至失能。(1) 24憾?(largevolumeparacentesis,LV
10、P)推荐意见：(2) 1.VP是3雌水患郁首选台防法(Al)e(2)LVP应尽可能在超声引导下进行，以降低不良事佛飒脸(C2)。(3)LVP应通过联合输注白蛋白进行容量替代(每放IOoOmL腹水输注白蛋白6-8g)(Al)白蛋白应缓喻主，三三三Mh(C2).(4)在LVP后，利尿剂应以尽可能低的剂量继续使用,以防止腹水的重新豳(Al)03自发性细菌性腹膜炎(Spontaneousbacterialperitonitis,SBP)3. 1SBP的诊断评估推荐意见：(1)当腹水中性粒细胞计数250mm3时，可诊断SBP(BL)0(2)腹水培养不是诊断SBP的必要条件，但在指导抗生素治疗中是必不可少
11、的。应在初次行诊断性穿刺时获得(Bl).(3)可疑SBP的患者在开始抗生素治疗前也应进行血培养(Bl).(4)存在细菌性腹水和症状提示为SBP的患者应接e(Bl)(5)无任何症状的细菌性腹水患者应在收到微生物培养报告时再次行腹水检直。如果复杳时培养持续阳性或腹水中性粒细胞计数250mm3,患者应接受抗感染治IT(C1)(6)当患者的腹水培养出现多种微生物、腹水乳酸脱氢酶浓度高、蛋白浓度高、糖含量低或对治疗反应差时，应怀疑患者为继发性细菌性腹膜炎(Bl)o3.2SBP的管理推荐意见：(1)经验性抗感染治疗应在诊断出SBP后尽快开始(Bl).(2)经验性抗感染治疗应基于感染是社区获得性、医疗保健相
12、关性还是院内感染，并应考虑当地抗菌药物耐药数据及感染的严重程度(Al).(3)对于社区获得性SBP,第三代头抱菌素是首选药物(Al)。然而，多重耐药菌高发地区可能需要使用哌拉西林/他嘤巴坦或碳青霉烯类药物进行治疗(Bl).(4)对于医疗保健相关或院内SBP1哌拉西林/他嗖巴坦在抗菌药物耐药率低的地区是首选，而碳青霉烯类在抗菌药物耐药率高的地区为首选(Al)。(5)在革兰阳性菌感染高发地区，如果耐万古霉素肠球菌发生率较低，则应加用万古霉素o在耐万古霉素肠球菌风险高的地区应加用达托霉素(Al)。(6)根据腹水培养结果指导抗菌药物应用，并根据药敏报告尽快降级使用抗菌药物(Bl)e(7)临床无好转或有
13、多重耐药菌危险因素的患者，应在开始经验性抗感染治疗48h后再次行诊断性腹腔穿刺。此外，对于中性粒细胞计数较基线下降小于25%的患者，应升级抗菌药物洽7(C2)(8)SBPi台耐为57d(Cl)3.3 SBP患者静脉输注白蛋白推荐意见：(1)对于AKl风险高的SBP患者血潮览素4mgdL(68.4mo)mg/dL(88.4mo),推荐静脉输注白蛋白(Al);然而，根据专家共识，所有SBP患者均可以考虑使用白蛋白(C2).(2)诊断SBP后第1天，在6h内输注白蛋白，剂曷应为L5gkg,第3劫JSIgkg(Bl).尽窗iBg限，但砌蝌暗喝(C1)。3.4 SBP的预防推荐意见：(1)肝硬化伴静脉曲
14、张出血患者应接受SBP预防治疗(Al)。静脉注射头抱曲松或头抱嘎胎已被广泛应用，但抗菌药物的选择应根据当地耐药数据进行指导(C1)。(2)低腹水蛋白(1.5g/L)的肝硬化患者发生SBP的风触高(Al).其中，存在严重肝病Child-TurcottaPugh评分9分Stu清三三3mg/dL(51.3molL)或掌嘴环全而醐酊NL2mg/dL(106.1moL)、尿m25mg/dL三R)三130mEq/L的患者，酬颊菌药物进行SBP一级预防(Cl).(3)对于SBP治愈后的患者，应接受口服诺氟沙星、环丙沙星或复方新诺明长期预防治疗(Cl).(4)虽然利福昔明作为预防药物的证据较有前景，但将其推荐
15、为SBP本身的预防药物之前，还需要更多的岗正(C2)。(5)发生SBP并已恢复的患者应考虑行肝移植(Bl).4顽固性腹水(refractoryascites,RA)4. 154推荐意见：(1)根据国际腹水俱乐部(internationalclubofascites,IcA)雌瞬定义RA(表I)(C1)。4.2RA的管理推荐意见：(DRA患者应继限制食盐摄入(56.5g/d),以降低腹水1骤的速度(Cl)o(2)RA患者应停用利尿剂对于利尿剂难治性腹水患者，在纠正利尿剂引起的并发症后，可以从小剂量(Cl)e(3)重复行LVP是RA的磁的方法(Al)e(4)当腹腔穿刺放腹水量5L时，每放1L腹水需同时输注68g白蛋白，以预防穿刺放液诱发的循环功能PW(Al)e表1依据ICA共识声明的RA诊断标准和利尿剂相关的并发症Table1DiagnosticcriteriaofrefractoryascitesaccordingtotheICAconsensusstatementanddiuretic-inducedcomplicationsICA顽固性腹水诊断标准利尿剂抵抗性腹水利
