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1、学生家庭经济情况调查表个人资料姓名出生日期性别民族政治面貌学号专业联系电话购哂码邮箱地址上学期成绩（没有不填）成绩情况不及格门数学生来源口城市口农村健康状况口健康口患重大疾病口身体有残疾口其他（请注明）本人为口孤、残、优、烈家庭子女口单亲家庭子女口下岗职工子女贷款情况没有申请贷款口国家助学贷款或生源地贷款放贷中口贷款正在还款中口贷款已展期口曾获贷款，现已还请目前状况口有手机口没有手机口有电脑口没有电脑口没有欠款口有欠款（所欠款为：口学费口住宿费口欠同学现金口其他）上年收入获奖、助金额元（口贷款口助学金口奖学金口补助其他）勤!助学收元（口助教口家教口校内兼职口校外兼职）家庭资助元（口父母资助兄弟
2、姐妹资助口亲戚资助）上年支出总计：元口所获资助能够满足支出口所获资助不能满足支出本年计划支出预算总计：元学费元，住宿费元，卧具费元，生活费元交通费元，通讯费元，学习必需品预算元其它预算元（请详细列明：）本年申请助学金拟用于口学习所需费用口生活费口其他（贴补家庭、申请出国费用）请对自己经济状况做评价口特别困难口困难口一般（普通）困难家庭资料家庭地址省/市地区/县区/乡街道/村号通讯地址邮编电话是否来自西部地区口是口否（西部地区包括西藏、内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆）是否来自中部地区是口否（中部地区包括河北、山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南）是否来自贫困地区口是否家父亲有口母亲有口兄弟姐妹有口祖、夕帮父母有（,蜀航销元/年）家中是否有欠债口有，欠债金额及原因口无三WFfc兀是否有其他兄弟姐妹在上学口有口无3三Wt（去I翰辘核出甄）元兄弟姐妹收入是否用于支持家用口是口否家庭成员有关情况姓名年月文化程度工作（学习）单位及职务年收入元/年元年历年历年元年元徉其他特殊情况说明本人保证以上所填写内容的真实性。本人签名,时间：年_月_日
