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1、宁夏宝丰集团红四煤业有限公司1231事故调查报告2019年12月31日9时许，宁夏宝丰集团红四煤业有限公司(以下简称红四煤矿)地面工业广场内发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失175万元。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，宁夏煤矿安全监察局银北监察分局会同银川市兴庆区应急管理局、总工会、监察委、兴庆区公安分局等部门联合组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过查阅资料、现场勘验、调查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责
2、任单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况红四煤矿所处矿区为红墩子矿区，隶属于宁夏宝丰能源集团股份有限公司，属于建设矿井。矿井设计生产能力240万吨/年，2012年3月开工建设。采用立井、石门开拓方式，单水平上、下山开采。主要可采煤层3层：5、9-1.9-2煤,煤种均为气煤。矿井为低瓦斯矿井，可采煤层均具有煤尘爆炸危险性，煤层自燃倾向性均为自燃煤层。水文地质类型条件为中等。（二）矿井建设情况矿井工业广场内布设3条井筒，主立井、副立井进风，回风立井回风，中央并列抽出式通风方式。设计采用走向长壁后退式综合机械化采煤工艺
3、。红四煤矿于2012年开工建设。2015年1月12日，接到自治区发展改革委关于责令红四煤矿停止建设的通知（宁发改能源（管理）2014536号），全面停止矿井建设工程施工。矿井停工前矿建工程已完成一期工程、二期工程及部分三期工程施工；地面土建工程已完成行政办公楼、35KV变电所、4栋单身公寓楼、日用水泵房及消防水池、员工食堂、锅炉房、消防联合建筑、机修车间、综采设备库、压风机房、电机车充电室及修理间、主井井塔、副井井塔等工程；安装工程已完成35KVLn回供电线路、35KV变电所、锅炉房锅炉、副井井筒设备、中央水泵房设备、主通风机、压风机房设备等安装工程。目前，红四煤矿已完成供电系统、排水系统、提
4、升运输系统、通风系统等主要生产系统的永久设施建设，且长期处于正常运转状态。矿井安全监测监控系统、人员定位系统、通信及应急广播系统等辅助安全设施已投入使用。2018年10月12日，红四煤矿向自治区人民政府申请开展巷道维修作业，以消除矿井安全隐患。11月21日，自治区发展改革委下发关于红四煤矿采取临时工程措施消除安全隐患的函（宁发改能源（管理）函（20181371号）,同意红四煤矿开展巷道维修，临时工程工期14个月。2019年9月12日，自治区发展改革委以（宁发改能源（管理）审发C2019】68号）文对红四煤矿的初步设计进行了批复。2019年10月24日，宁夏煤矿安全监察局以（宁煤安发C2019】
5、87号）对红四煤矿建设项目安全设施设计进行了批复。（三）事故地点概况红四煤矿工业广场占地面积27.22km2o事故地点位于综采设备库东侧地面轨道运输线上。地面轨道选用30kgm钢轨，轨枕为水泥轨枕，采用固定道床，轨距为900mmo（四）事故现场示意图1.工业广场面图材料库(一)事故发生经过2019年12月31日上午7时10分许，红四煤矿通风维修队召开了早班班前会，工长李林虎安排当班班长郭立鹏带领员工朱继承、王佳乐、蒿海军、施尚龙将设备库的风机运送至区队检修间检修。9时25分许，郭立鹏带领朱继承、王佳乐、蒿海军、施尚龙将设备库的风机放置在平板车上，运往区队检修间检修。9时40分许，5人将装有风机
6、的平板车人工推至设备库东侧时，发现综采设备库东侧轨道上停有一辆装砂石的矿车挡住了推车线路。随后，郭立鹏叫上蒿海军一起去推该砂石矿车，安排其余三人继续推装有风机的平板车。期间，郭立鹏随手拿起一根放在场地上的钎杆和蒿海军一起推动砂石矿车前行。此时，朱继承、王佳乐、施尚龙将装风机的平板车推至距离砂石矿车IOm左右时，施尚龙向郭立鹏和蒿海军呼喊到车来了，闪开！，郭立鹏和蒿海军听到呼喊后，立即进行躲闪，在躲闪过程中，郭立鹏不慎摔倒，头部撞在砂石矿车碰头的棱角上。(二)应急救援情况事故发生后，朱继承、王佳乐、蒿海军、施尚龙四人立即向队长马忠汇报，马忠随即汇报调度室，调度室安排车辆，将郭立鹏送往宁夏人民医院
7、救治，途中拨打120急救，120救护车在银川市贺兰山路与友爱街交汇处接上伤者，10:33分到达宁夏人民医院，2019年12月31日11:13分经抢救无效死亡。(=)事故报告情况红四煤矿按规定及时向有关部门报告了事故情况。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)事故造成人员伤亡情况本次事故共造成1人死亡。人员信息如下：郭立鹏，男，汉族，身份证号640203198502091017,35岁，已婚，宁夏石嘴山市人。(二)直接经济损失事故造成直接经济损失共计175万元。四、事故发生的原因和事故性质(一)直接原因郭立鹏不慎摔倒，头部撞在砂石矿车碰头的棱角上，是造成本次事故的直接原因。（二）间接原因1
8、.作业人员安全意识淡薄。推车运送风机时，遇到前方装有砂石的矿车挡道，没有清理掉前方阻碍车辆，就安排两车同时同向推行，是事故发生的间接原因之一。2 .安全管理缺位。现场作业人员未严格执行煤矿安全规程第389条关于人力推车的有关规定，当班工段长对违章作业未能及时发现、制止，是事故发生的间接原因之二。（三）事故类别宁夏宝丰集团红四煤业有限公司1231事故类别为运输事故。（四）事故性质宁夏宝丰集团红四煤业有限公司i23r死亡事故是一起安全生产责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对事故有关责任人员的责任认定及处理建议1.郭立鹏，通风维修队当班班长，现场指挥两车同时同向推行,违章作
9、业，对事故的发生负直接责任。鉴于其本人已在事故中死亡，建议不予追究责任。3 .李林虎，通风维修队当班工段长，现场安排了当班工作，未能及时发现和制止郭立鹏等人的违章作业行为，对该起事故的发生负现场安全管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处3000元的行政罚款。4 .姚庆华，宁夏宝丰集团红四煤业有限公司总工程师，分管通风维修队，对该起事故的发生负领导责任。违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第五项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处5000元的行政罚款。5 .文汇东，宁夏宝丰集团红四煤业有限公司
10、副总经理，负责煤矿的机电运输安全工作，对该起事故的发生负领导责任。违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第五项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告,并处5000元的行政罚款。6 .赵登文，宁夏宝丰集团红四煤业有限公司总经理，负责红四煤矿全面工作，是该矿安全生产第一责任人，未及时督促、检查本矿的安全生产工作。违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第五项的规定，依据中华人民共和国安全生产法第九生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以
11、下的罚款：（一）违法操作规程或者安全管理规定作业的：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议；生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有卜列职贡：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;十一条的规定，建议给予赵登文撤职处分，自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。6.对其他相关责任人员，建议由宁夏宝丰集团红四煤业有限公司依据企业内部的规定进行处理，并将处理结果报送宁夏煤矿安全监察局银北监察分局。（二）对事故单位的责任认定及处理建议红四煤矿
12、未全面落实安全生产主体责任，导致发生一起死亡1人的安全生产责任事故。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议给予宁夏宝丰集团红四煤业有限公司250000元的行政处罚。六、事故防范和整改措施红四煤矿要切实吸取1231事故教训，针对本次事故暴露出的问题和漏洞，深刻反思，举一反三，全面排查安全生产工作中存在的各类隐患。（一）严格落实企业安全生产主体责任。要压紧压实企业主体责任，对现有安全管理制度、安全生产责任制、岗位职责和安生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；逾期未改正的，处二万元以上五万元以下的罚款，贲令生产经营单位停产停业整顿。生产经营
13、单位的主要负成人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；对重大、特别重大生产安全事故负有责任的，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；全技术措施进一步梳理、修改、完善，并严格执行。深入开展学法规、抓落实、强管理活动，依法落
14、实主体责任，依法办矿管矿，进一步强化煤矿班组安全建设，杜绝三违发生，筑牢企业安全防线。（二）加强安全培训，提高员工安全意识。严格落实国家有关煤矿安全培训方面的规定，强化安全培训的内部考核和管理，开展经常性的安全教育和技能培训I,掌握本职工作所需的安全生产知识，提高全体员工安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。（三）强化现场安全管理。要切实发挥好煤矿安全生产管理机构及安全管理人员对现场的管理作用，持续开展安全隐患排查治理，加强现场安全管理和监督检查，对查出的问题制定整改措施，落实整改责任，并在治理过程中采取相应的安全防范措施，防止事故发生。（四）强化事故警示教育。要认真汲取本次事故教训，持续加强警示教育，深入反思，举一反三，用事故教训推动安全生产工作。要狠抓人员素质提升，组织全矿员工接受事故警示教育，切实提高企业和全体员工的事故防范能力和自主保安意识。宁夏宝丰集团红四煤业有限公司,123r事故调查组2020年4月23日
