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1、最新：肝细胞癌癌前病变诊断和治疗多学科专家共识肝癌的发生与肝内癌前病变的形成密切相关，肝癌癌前病变的相关临床及基础研究发展较快，诊断和治疗的理念和具体技术方法也随之有了新的变化和进展。肝细胞癌癌前病变诊断和治疗多学科专家共识（2023版）是在2020年第一版的基础上进行的更新，主要提出了以下推荐意见。肝细胞癌（HCC）癌前病变的定义推荐意见1：HCC癌前病变通常发生在慢性肝炎和肝硬化的基础上，根据目前临床病理学领域的研究进展，建议将低度异型增生结节（LGDN）高度异型增生结节（HGDN）和B-连环蛋白（catenin）高表达的肝细胞腺瘤（HCA）定义为HCC的癌前病变（专家共识度：87.38%
2、）oHCC癌前病变的筛查推荐意见2:对于HCC高风险和极高风险人群，包括各种慢性肝炎、酒精性肝病（ALD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）所致的肝硬化患者、-catenin高表达的HCA,以及HBV和/或HCV慢性感染且年龄40岁者，应该进行常规影像学随访和联合肿瘤标志物AFP、PlVKA-II及AFP-L3筛查；筛查间隔时间建议为36个月（专家共识度：97.09%）o推荐意见3:HBV/HCV合并肝硬化患者，不管有无经过抗病毒治疗获得持续病毒学应答（SVR）,均应按高危人群定期随访进行HCC癌前病变的早期筛查（专家共识度：99.82%）o推荐意见4：肝硬化失代偿期（Child-PUghBC
3、级）发生HCC的风险更大。由于这些患者存在肝功能衰竭或难以控制的并发症，不能接受根治性治疗，但从这部分患者早诊早治的获益上看，尽管成本较高，仍需按风险人群进行动态监测（专家共识度：96.11%）oHCC癌前病变的诊断推荐意见5:病理学检查是诊断HCC癌前病变的金标准。为提高肝内结节病变性质诊断的准确性，对需行肝活检的患者，建议行粗针穿刺，应包括病变区域和与周围肝组织交界区域，尤其是对HGDN和早期HCC（eHCC）的诊断，需要经验丰富的病理学专家谨慎判断。对有病理标本的HCA,应常规进行免疫组织化学和分子病理学检测，以利于准确行病理学分型（专家共识度：90.29%）o推荐意见6:对有HBV或H
4、CV感染，或者任何原因引起肝硬化的HeC风险人群，进行HCC风险人群分层管理，对常规筛查的可疑人群，可同时采用2种以上影像学方法，进一步可完善肝组织学检查，推荐采用CD34+GPC-3+GS+HSP70为核心的免疫组织化学诊断标志物谱,SUOX+AKR1B10+CD34标志物组合或TERT启动子突变检查有助于进一步明确诊断（专家共识度：99.03%）o推荐意见7:对于活检组织取样过少、病理学结果阴性但临床上高度怀疑癌前病变或HCC的患者，可以考虑再次行肝病灶穿刺活检。对于未进行二次活检或第二次活检结果仍为阴性的患者，应每23个月进行1次随访，完成交替多模态影像学检查并联合血清AFP、AFP-L
5、3及PIVKA-11水平检测以明确诊断（专家共识度：94.17%）o推荐意见8:多参数增强MRl具有无辐射、软组织分辨率高、多参数成像的特点，是目前DN诊断及监测最准确、可靠的无创影像学检查方法（专家共识度：96.11%）o推荐意见9:Gd-EOB-DTPA增强的MRI可作为DN的重要监测手段，TlWI稍低信号、T2WI稍高信号及弥散受限是DN恶变和eHCC的重要影像学征象（专家共识度：96.12%）o推荐意见10：对有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化的高危人群，若腹部彩色多普勒超声发现肝内结节，在结节性质的鉴别与HGDN的早期诊断方面，应用价值由大至小依次为：肝脏Gd-EOBRTP
6、A增强的MR1多参数MRI扫描动态增强CTCEUS检查（专家共识度：88.35%)o推荐意见11：多参数增强MRl是HCA诊断、分型及监测最准确、可靠的无创影像学检查方法。各亚型的表现各异，通常可见平扫期低信号、稍高信号，动脉期明显强化、门静脉期及延迟期持续强化，可出现“环礁”征及“新月”征，或因瘤内出血出现不均匀高信号等特异性表现（专家共识度：96.11%）o推荐意见12:Gd-EOB-DTPA增强的MRI可作为HCA的重要监测手段，HBP病灶内等、高信号提示B-连环蛋白激活，是HCA恶变的重要征象（专家共识度：82.52%）o推荐意见13:血清AFP是诊断HCC和疗效监测常用且重要的指标，
7、对血清AFP阴性的高危人群，可以考虑借助PlVKA-II、微小RNA肝癌检测试剂盒、AFP-L3检测,以及基于性别、年龄、AFP、PIVKA-11和AFP-L3构建的GALAD模型进行早期诊断参考（专家共识度：90.29%）o推荐意见14:对于初筛出来的中高危人群，可采用US/MRLAFP/DCP或CfDNA液体活检等进一步精筛；如果US发现2cm结节或不典型占位性病变，或AFP阳性（2。gL）,或伴有DCP40mAUml或AFP-L315%,或CfDNA全基因组测序结果为高风险，则肝癌发生风险升为极高危。按极高危人群进行随访筛查（专家共识度：90.29%）oHCC癌前病变的治疗推荐意见15:
8、直径Vlcm的DN结节，不建议有创治疗，应结合使用Gd-EOB-DTPA增强的MRI动态影像学和AFP等血清学指标进行随访监测，若在病灶监测过程中，出现直径增大超过1cm,且出现TlWl稍低信号、T2WI稍高信号及弥散受限等影像学表现时建议停止观察，进入治疗环节（专家共识度：91.26%）o推荐意见16:对无症状女性且肿瘤直径5cm,无Bcatenin激活证据的HCA患者，建议多参数MRI或Gd-EOB-DTPA增强的MRI动态监测，并停止口服避孕药及减轻体重，观察肿瘤变化，通常建议的停药后观察期间为612个月（专家共识度：86.41%）o推荐意见17：对于无绝对手术禁忌，肝内单发或多发，1c
9、m直径43Cm的病灶，通过联合影像学、血清学检查，必要条件下的病理学分析综合诊断的癌前病变，未临近肝内一级血管、胆管分支、胃肠道及胆囊时推荐局部消融治疗（专家共识度：94.17%）o推荐意见18：对1CmV直径5Cm的HCA男性患者，无法耐受手术切除，病理学分子分型考虑B-HCA、-IHCA和I-HCA亚型，或合并肝脏基础疾病的，推荐局部消融治疗（专家共识度：92.23%）o推荐意见19:对明确诊断为HGDN的患者，肝功能Child-PughA级、无手术禁忌证、病灶直径,2cm、具恶性转化高危因素、根治切除后剩余肝脏体积足够的患者，推荐行肝切除治疗，切除的方式以腹腔镜手术为主进行，术中应有专业
10、超声科医师或具备熟练肝脏外科超声影像学及技术的医师辅助，结合术前影像学精准定位。DN患者的手术应将患者围手术期的安全作为第一要素（专家共识度：86.4%）o推荐意见20：对肿瘤直径5cm的HCA,或女性经停药等控制措施后肿瘤直径进展5cm,或病理学分型考虑B-HCAs、-IHCAS或A-HCAS等高风险亚型，不论大小，均建议行手术切除。切除的方式以腹腔镜手术为主进行，切除范围包括局部切除、解剖性肝段或肝叶切除，具体应根据术前肝功能评估、剩余肝体积及术中肝脏质地等情况，由经验丰富的肝脏外科医师慎重实施（专家共识度：91.26%）o以上内容摘自：中华医学会肝病学分会肝癌学组，中华肝脏病杂志编辑委员会.肝细胞癌癌前病变诊断和治疗多学科专家共识（2023版）.中华肝脏病杂志，2023,31(12):1250-1261.
