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门诊手术安全核查表科别：就医者姓名：性别：年龄：病历号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前就医者离开手术室前就医者姓名、性别、年龄正确：就医者姓名、性别、年龄正确：就医者姓名、性别、年龄正确：是口否口是口否口是口否口手术方式确认：是口否口手术方式确认：是口否口实际手术方式确认：手术部位与标识正确：手术部位与标识确认：是口否口是口否口是口否口手术用药、输血的核查手术知情同意：是口否口是口否口麻醉知情同意：是口否口手术、麻醉风险预警：手术用物清点正确：麻醉方式确认：是口否口手术医师陈述：是口否口麻醉设备安全检查完成：预计手术时间口手术标本确认：是口否口是口否口预计失血量口皮肤是否完整：是皮肤是否完整：是口否口手术关注点口口否口术野皮肤准备正确：其它口各种管路：是口否口麻醉医师陈述：中心静脉通路口静脉通道建立完成：麻醉关注点口动脉通路口是口否口其它口气管插管口患者是否有过敏史：手术护士陈述：伤口引流口是口否口物品灭菌合格口百官尿管口抗菌药物皮试结果：仪器设备口其他口有口无口术前术中特殊用药情况口就医者去向：术前备血：有口无口其它口恢复室口假体口/体内植入物口/影像学资料是否需要相关影像资料：病房口是口否口离院口其他：其他：其他：手术医师签名：手术医师签名：手术医师签名：麻醉医师签名：麻醉医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：手术室护士签名：手术室护士签名：
