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1、A型肉毒毒素注射治疗知情同意书就医者姓包性别，年龄：岁病历号：治疗建议和介绍医生已告知我因需局部注射A型肉毒毒素进行治疗。治疗所选药物品牌：注射剂量总计：单位注射部位：。医生已告知我，可供选择的其他治疗方法有等，通过医师介绍，我已了解上述方法的优缺点，我最终选择的治疗方案为：O肉毒素是肉毒杆菌产生的毒素，是一种神经毒素，原先用于治疗面部肌肉痉挛和其他肌肉运动紊乱症,用它来麻痹肌肉神经，以达到停止肌肉痉挛的目的，后来被应用于医学美容。肉毒素可以阻断神经与肌肉间的神经冲动，使过度收缩的小肌肉放松，进而达到除皱的效果。或者是利用其可以暂时麻痹肌肉的特性,使肌肉因失去功能而萎缩，来达到雕塑线条的目的。
2、治疗潜在风险和对策医生告知我A型肉毒毒素注射治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .如果我是严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等情况，我将如实告知医师，将禁用此药物。2 .如果我正在服用药物，我应如实告诉医生，以便医生判断。3 .我理解注射后疗效通常为46个月，若想保持疗效，需重复使用。4 .我理解注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失。5 .我理解中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会有肌力减弱
3、和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失。6 .我理解氨基糖甘类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后半年内应禁止使用该类抗生素。7 .我理解应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。就医者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒后果自负。就医者签署意见：就医者签名：身份证号：签字时间年一月一日一时一分如果就医者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患方意见：就医者授权亲属签名：与就医者关系：签字时间年一月一日一时一分医生陈述我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。医生签名：签字时间年月B时分
