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1、附件:贵州美升能源集团有限公司大方县黄泥塘镇庆兴煤矿“427”顶板事故调查报告2019年4月27日2时55分，贵州美升能源集团有限公司大方县黄泥塘镇庆兴煤矿（以下简称庆兴煤矿）发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失134.9万元。依照国家有关法律法规规定，4月29日，贵州煤矿安全监察局毕节监察分局会同毕节市能源局及贵州百里杜鹃管理区安全监管局、公安局、经济能源局、工会、检察室成立了庆兴煤矿“427”顶板事故调查组（以下简称事故调查组）,对事故进行全面调查。事故调查组经过现场勘查、调查取证和查阅资料，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议
2、和防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位情况（一）事故企业概况。庆兴煤矿隶属于贵州美升能源集团有限公司（以下简称美升公司）,美升公司为具备兼并重组主体资格的民营煤矿企业（集团）,于2011年4月13日经贵州省工商行政管理局登记成立，类型为其他有限责任公司，统一社会信用代码为91520000569248350E,营业期限为2011年4月13日至2021年4月12日；安全生产许可证编号：（黔）MK安许证字（2013号）,有效期为2016年10月27日至2019年10月26日。美升公司现有矿井6处，设计规模240万吨/年，公司配备了安全管理人员，设置了安全监察部、生产技术部、通防部、地测部
3、、调度指挥中心等安全生产职能部室。（二）事故煤矿概况。庆兴煤矿设计生产能力15万吨/年，矿区面积2.8885km2,开采标高为+17（）0m+13（）0m0矿井采用斜井开拓，中央并列抽出式通风，矿井水文地质类型为简单，高瓦斯矿井。井田范围内有M8、M9、Mll共三层可采煤层，现开采M8、M9煤层，煤层厚度分别为2m、0.8m,煤层平均倾角23。,顶板均为粉砂岩、底板为粘土岩。事故发生时，井下布置有1093采煤工作面，M8煤柱回收西运输巷、M8煤鉴定I巷、M8煤鉴定11巷、M8煤鉴定III巷掘进工作面。煤矿采矿许可证编号：C5200002009091120046239,有效期限为2018年6月至
4、2019年12月；安全生产许可证编号：（黔）MK安许证字（2135）,有效期限为2（）17年5月17日至2（）19年12月31日；统一社会信用代码：915200006707473067,类型为其他有限责任公司分公司，营业期限为2008年4月30日至长期。庆兴煤矿主要管理人员构成：矿长尚毅，负责煤矿安全生产全面管理工作；总工程师李希华，负责煤矿技术管理工作；安全副矿长李邦武，负责煤矿安全管理工作；生产副矿长朱大同，负责煤矿生产管理工作；机电副矿长姜拥军，负责煤矿机电运输管理工作。煤矿设置了技术科、地测科、安全科、通防科、机电科及生产调度室等职能科室。主要特种作业人员持证情况：安全员10人、瓦检员
5、11人、提升机操作工3人、放炮员7人、监测监控员5人、电工5人、瓦斯抽采工4人、探放水工5人。(三)事故地点情况。事故发生在1093采煤工作面距下出口20m处。1093采煤工作面于2017年5月贯通，2017年6月安装完成后开始回采，采面走向长度500m、倾向长度9()m,事故发生时运输巷已推进413m,回风巷已推进423m。1093采煤工作面采用走向长壁后退式回采，放炮落煤，全部垮落法管理顶板，采用单体液压支柱配合金属较接顶梁、一梁一柱、错梁齐柱支护方式，排距L2m、柱距0.8由“三四”排管理顶板，最大控顶距4.8m,最小控顶距3.6m,放顶步距1.2m。单体液压支柱型号为DWlO-250/
6、100型。经现场勘查，事故地点在工作面距下出口2()m处煤壁侧，事故现场有一块锅底石(尺寸为LOnIX0.5m0.3m)冒落在煤壁与刮板槽之间。二、事故发生经过及抢险救援情况2019年4月26日23时3()分，采煤队队长冯文明组织召开班前会，安排到1093采煤工作面进行支护、出煤等工作。采煤队共9人入井作业（含当班班长李坤）,当班瓦检员王庭华、安全员周然奎，安全副矿长李邦武入井带班。4月27日零时，当班作业人员到达1093采煤工作面后，班长李坤未检查采面顶板情况就安排当班工作，将当班8名工人分为4个作业组，每2人负责一段作业（含支护及出煤）,李军（遇难者）和万朝伍负责在采面距下出口1537.5
7、m段作业。当班带班矿领导李邦武1时20分到达1093采煤工作面检查，于2时20分离开1093采煤工作面。李军和万朝伍从上往下对所在工作段进行支护，2时55分，班长李坤巡查至距下出口2（）m处准备协助李军挂梁，李坤站在人行道（第二排柱子）,李军在靠煤壁位置（未支护区域）,顶板突然冒落将李军砸倒。李坤立即组织现场人员抢险，安全员周然奎向矿调度室报告了事故情况，接到调度室通知的带班副矿长李邦武也组织人员到采面进行救援。4时左右李军被送到地面后立即被送往贵州天健七十三医院进行抢救，上午7时许经医院确认死亡。事故发生后，煤矿及时向相关部门报告了事故情况，遇难人员善后事宜已得到妥善处理。三、事故原因和性质
8、（一J直接原因。采煤工李军进入顶板未支护区域冒险作业，被冒落的顶板砸伤致死。（二）间接原因。1.现场安全管理不到位。未执行“敲帮问顶”制度，未能及时发现事故点顶板离层的安全生产隐患；未制止工人进入未支护区域冒险作业。2.安全责任不落实。带班矿级领导未认真履行安全管理职责，未及时发现、排除现场安全隐患，未督促1093采煤工作面当班安全管理人员认真落实“敲帮问顶”制度；主要负责人对本单位的安全生产工作督促、检查不力，对安全生产管理人员履职情况督促检查不到位，未及时制止和纠正有关人员违反安全管理规定作业的行为。3,煤矿安全培训不到位。对职工安全生产教育和培训不到位，致使工人安全意识淡薄，自保、互保意
9、识差，出现冒险作业行为。（三）事故性质。经调查认定，庆兴煤矿“427”顶板事故是一起责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡，不再追究责任的人员。1.李军，事故当班采煤工。进入顶板未支护区域冒险作业，被冒落的顶板砸伤致死，是事故的直接责任者。鉴于已在事故中死亡，故不再追究其责任。（二）建议给予行政处罚的企业人员。2 .周然奎，当班安全员，负责1093采煤工作面安全检查和“敲帮问顶”工作。未严格执行“敲帮问顶”制度，未及时发现事故点顶板离层的安全隐患，对事故的发生负有主要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议对其处柒仟元人民币的罚款
10、。3 .李坤，当班采煤队班长，负责1093采煤工作面当班现场安全管理工作。未严格执行“敲帮问顶”制度，未及时发现事故点顶板离层的安全隐患；未制止工人进入顶板未支护区域冒险作业。对事故的发生负有主要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议对其处玖仟元人民币的罚款。4 .李邦武，庆兴煤矿安全副矿长，当班带班矿领导。未认真履行安全管理职责，未及时发现、排除现场安全隐患，未督促1093采煤工作面当班安全管理人员认真落实“敲帮问顶”制度；安全培训工作开展不到位。对事故的发生负有主要责任。以上行为违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项的规定，依据安全生产违法行为行政
11、处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议对其处玖仟元人民币的罚款。5 .尚毅，庆兴煤矿矿长。未认真履行主要负责人职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，对事故发生负重要责任。违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项规定，建议对其处柒仟元人民币的罚款。（三）对责任单位处理建议。庆兴煤矿。对本次事故负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议对其处肆拾万元人民币的罚款。五、防范措施及建议（一）加强现场安全管理工作。煤矿必须认真落实安全生产主体责任，加强安全管理，建立健全规章制度，抓好煤矿隐患排查、治
12、理和报告工作，及时消除事故隐患。煤矿各级安全管理人员要认真落实跟、带班管理制度，合理安排劳动组织，现场管理人员要严格履行职责，及时查处“三违”行为，坚决制止违章指挥、违章作业。（二）加强顶板安全管理工作。煤矿要严格按照关于加强煤矿顶板管理工作有关事项的通知（黔安监煤矿（2018）3号）文件要求，选择合理的支护形式，加强采掘工作面支护管理工作，有效控制顶帮。（三）加强安全技术管理工作。煤矿要结合现场实际，加强顶板安全技术管理，认真编制操作规程和安全技术措施，细化工作流程和作业工序，保障现场安全作业，并确保操作规程和措施贯彻到相应的作业人员。（四）加强安全培训教育工作。煤矿要加强对职工的岗前培训和日常安全培训教育工作，采取有效措施切实提高从业人员的危险源辨识和安全防护能力。要将顶板管理的有关规定和要求纳入安全培训教育重点内容，突出培训实效，杜绝走形式、走过场，要确保入井作业人员做到应知应会，切实提高从业人员自保、互保的意识和能力。附件：1.庆兴煤矿“427”顶板事故调查组成员签到表2 .庆兴煤矿“427”顶板事故伤亡人员名单3 .庆兴煤矿“427”顶板事故直接经济损失表4 .庆兴煤矿“427”顶板事故现场示意图庆兴煤矿“427”顶板事故调查组2019年5月10日
