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1、06岁儿童智力发育商测评测评日期：年月H电话：住址：姓名：性别：身高：厘米体重：公斤诞生日期：月龄：父亲职业：母亲职业：主要带养人：分娩方式：大运动：社交行为：精细运动：适应实力：语言：智龄:测评师指导建议：项目/月龄123456大运动1口拉腕坐起头竖直片刻7口拉腕坐起头竖直短时13口俯卧抬头4521口俯卧抬头9029口轻拉腕部即坐起35口仰卧翻身8口俯卧头抬离床面14口抱直头稳22口扶腑可站片刻30口独立头身前倾精细运动2口触碰手驾驭握拳9口拨浪鼓留握片刻15口两手握一起23口摇动并凝视拨浪鼓31口抓住近处玩具36口会撕纸16口拨浪鼓留握0.5分钟37口耙弄到桌上一积木适应实力3口眼跟红球过
2、中线10口立即留意大玩具17口眼跟红球18024口偶然留意小丸32口拿住一积木凝视另一积木38口两手同时拿住两块积木4口听声音有反应25口找到声源39口玩具失落会找语言5口自发细小喉音11口发a、0、e等母音18笑出声26口高声叫33口对人及物发声40口叫名字转头27口伊语作声社交行为6口眼跟踪走动的人12口逗引时有反应19口灵敏模样28口认亲人34口见食物兴奋41口自喂饼干20口见人会笑42口会躲猫猫项目/月龄789101112大运动43口独坐自如51口双手扶物可站立58口会爬65口拉栏站起72口扶物蹲下取物80独站稳59口拉双手会走66口扶栏可走73口独站片刻81牵一手可走精细运动44口耙
3、弄到小丸52口拇它指捍.小丸60口拇食指捏小丸67口指食指动作娴熟74口打开包积木的纸82口试把小丸投小瓶45口自己取一积木，再取一块53口试图取第三块积木83口会驾驭笔留笔道适应实力46口积木换手54口持续用手追逐玩具61口从杯中取出积木68口拿掉扣积木杯玩积木75口积木放入杯中84口盖瓶盖47口伸手够远处玩具55口有意识地摇铃62积木对敲69口找寻盒内东西76口仿照推玩具小车语言48发da-da、ma-ma无所指56口仿照声音63会欢迎，再见70口仿照发语声77口有意识地发一个字音85口叫爸爸妈妈有所指86口向他/她要东西知道给社交行为49对镜有嬉戏反应57口懂得成人面部表情64口表示不要
4、71口懂得常见物及人名称会表示78口懂得“不”87口穿衣知协作50口能认生人79口仿照拍娃娃项目/月龄151821242730大运动88口独走自如96口扔球无方向103口脚尖走111口双足跳离地面118口独自上楼126独脚站2秒104口扶墙上楼119口独自下楼精细动作89口自发乱画97口仿照画道道105口玻璃丝穿过扣眼112口穿扣后拉过线120口仿照画竖道127口仿照搭桥90口从瓶中拿到小丸128口穿扣子3-5个适应实力91口翻书二次98口积木搭高四块106口积木搭高7-8块113口一页页翻书121口相识大小129口知道1与很多92口盖上圆盒99口正放圆积木入型板107口倒放圆积木入型板114
5、口式样板放准三块122口正确放置倒放型板130口知道红色语言93口会指眼、耳鼻、口手（口）100口懂得三个投向108口回答简洁问题115口说两句以上儿歌123说8-10个字的句子131口说出图片10样94口说3-5个字101口说十个字109口说3-5个字句子116口问“这是什么”社交行为95口会脱袜子102白天会限制大小便110口开口表示个人须要117口说常见物用途124口脱单衣或裤132口来回倒水不洒125口是非观念项目/月龄333642485460大运动133口立定跳远141口两脚交替跳149口交替上楼156口独脚站5秒163口独脚站10秒171口接球150口并足从楼梯末级跳下164口足尖
6、对脚跟向前走2米精细运动134口仿照画圆142口折纸边角整齐（长方形）151口仿照画口157口画人像3个部位165口筷子夹花生米172口画人像7个部位143口仿照画十字适应实力135口懂得“里”“外”144口相识两种颜色152AO懂得“5”158口拼圆形、正方形166口照图拼椭圆形173口鸡在水中游136口积木搭高10块145口懂得“2”153口说出图形（ZO）159口图画中缺失什么（酢）167口图画中缺什么（利）174口图画中缺什么（汨语言137口说出性别146口懂得“冷了、累了、饿了”154口会说反义词160口苹果一刀切开有几块168口数手指175口会相识数字138口连续执行三个吩咐147
7、口说出图片14样161口说四个反义词169口衣服、钟、眼睛（如）176口说出两种圆形的东西社交行为139会穿鞋148口扣扣子155口会穿上衣162口吃饭之前为什么要洗手？170口相识红、黄、绿、蓝四种颜色177口桌子、鞋、房子是用什么做的？140口解扣子项目/月龄66727884大运动178口足尖对足跟向后走2米186口拍球2个195拍球5个203口拍球10个以上精细运动179口画人像10个部位187口拼小人196口译码（2分钟25个）204打结（活扣）188口会写自己的名字205口描画几何图形适应实力180口知道左右189雨中看书197口图形类比206口数字类比181口拼长方形190口懂得星期几198牛、兔缺什么？207口一年有几个月？语言182口你姓什么？191口一年有哪四个季节？199口你吃的肉是从哪里的？208口寄信时信封上要贴什么？183口上班、窗、苹果、香焦羽192口什么动物没有脚？200口面包是什么做的？209口衣、裤、鞋有什么共同之处？社交行为184口你家住哪里？193口你捡到钱包怎么办？201口一元有几角？210儿童节是哪一天？1852+3=?5-2=?194口为什么要走人行横道？202口倒数三位数21112+9=?18-12=?
