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1、内分泌科医疗质量评价体系与考核标准一、科室管理（50分）评价指标评价要点评价方法分值1.严格执行医疗卫生法律、法规和规章1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考证为零8分2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考证为零。3.执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师、护士无超范围执业的，当月质控考证为零4.无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考证为零5.卫生技术人员与床位比例符合相关规定的要求。不符合相关规定要求的，酌情扣分6.护士与床位比例符合相关规定的要求。不符合相关规定要求的，酌情扣分7.
2、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考证为零8.在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考证为零2.建立健全各项规章制度和岗位职责1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、转科（转院）科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣完为止制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度。2.本岗
3、位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是执业医师法、传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士管理办法以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法民、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法等。每月随机抽查医护人员12名，不熟悉相关制度者，酌情扣分4分3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗及护理规范和常规医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的法律、法规、规章、诊疗及护理规范和常规发现医护人员在临床诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗及护理规范和常规的，酌情扣分。7分4
4、.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。6分2.有相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。4分5.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的，酌情扣分。3分2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。4分3.每年对本科室本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。4分6.学科带头人的专业技术水平领先1.学科带头人
5、具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。未达到规定要求的酌情扣分。5分2.学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。5分二、门诊医疗质量与持续改进（100分）评价指标Wt要点评标方法分值三、急诊医疗质量与持续改进（50分）评价指标评价要点评价方法分值1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高急诊能力，保证急诊诊疗质量。1.心内科医师有义务参与急诊医疗工作2.3.4.5.6.评价方法分值未执行三级医师负责制度不得分。10分未在规定时间内执行的酌情扣分。10分未按规定及时间进行处置的视其情况情扣分。10分未按规定执行的不得分，执行不到位的视其
6、情况情扣分。20分未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。20分科室未进行疑难病例讨论的不得分。20分无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。15分未能落实相关核心制度的视其情况发现1条未执行该项不得分。对核心制度落实不到位50分四、病区医疗质量与持续改进（200分）评价指标评价要点1.由具备执业医师资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1.病区执行三级医师负责制度2.普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3.危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立即通知上级医师到达现场处置病人
7、，确定初步诊疗方案，并立即执行。2.由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划1.普通病人应在48小时内有主治医师评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师以上医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。2.危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。3.72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊疗方案，并加以实施。3.应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准1.根据病人临床特征、辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。2.执行1
8、）交接班制度：实行晨交接班临床路制，每日应有值班医师与当班医化。径的过程中必须遵循相关医疗原则,特别是核心制度必须落实。师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人床旁交班。的，视其情况酌情扣分。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任医师以上医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房1次。住院总医师执行夜查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。3）疑难病例讨论制度，对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4）术前讨论制度:介入手术应进行术前讨论；
9、对于疑难、复杂等手术可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）会诊制度：急诊会诊制度请随至J,应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总计以上职称医师会诊。6）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者指标进行处置，精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须医务科同意执行。7）临床用血制度：严格掌握输血指证，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有相关记录。8）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4.严格执行
10、病例1.严格执行病历的时效性，应及时完成病未在规定时间内完成相关记录的，视情节轻重历书写，20分书写基本规范努要求24小时内完成入院记录，8酌情扣分。力提高病历质量。小时内完成首次病程记录，6小时完成抢救记录，24小时内完成手术记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录，住院病程满一月需进行阶段总结。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。30分出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。15分无相关记录者不得分。15分无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。15分评价方法分值病房环境不整洁、秩序不好扣1分；存在安全隐
11、患扣1分。2分不符合要求各扣1分。2分无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。8分物品放置不规范扣1分;物品放置与标识不符扣1分；标识不清扣05分4分2）严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化，严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。3）严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。5.加强医患沟通，维护患者权益。1）应有主治医师及以上职称根据病情轻重急缓及时通知患者诊疗方案及临时路径，并有记录。2）特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。五、护理质量与持续改进（200分）评价指标评价要点1、加强病房管理工1
12、、病房环境整洁、安全、秩序良好作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境2、护理人员行为规范、仪表整洁、监护室护理人员职责分明、分床到位3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。4、物品放置规范，标示、标牌醒目5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。病房基础设施、设备不全扣1分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。4分2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充，有修改，体
13、现护理业务水平的提高和工作的持续改进。未按要求组织学习的每项扣0.5分,护理常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分62、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场询问3名护士,上述内容掌握不全每人扣1分43、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场查看，落实有缺陷各扣1分64、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分,落实有缺陷扣05分65、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。现场抽查3
14、名护士，执行有缺陷每人1分。83.护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。科室无相关培训及考核计划的每项扣1分;无培训、考核原始资料扣1分；记录不规范扣05分12强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%2、“基本理论，基本知识，基本技能”合格率达100%现场抽考护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。84、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务，根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员安全，提高护理工作质量。1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。未实行分床护理的不得分，未体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.5-1分。42、临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣0.5分;未落实病人权利与义务告知工作制度的酌情扣0.5-1分;对患者隐私保护落实不到位扣1分。43、入院教育、住院教育、出院教育落实，记录规范。抽查3名患者，健康教育落实不到位每一例扣1分44、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范,不杂乱。抽查3名患者，一项未达到规定要求扣1分。45、病
