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1、XX区关于加强医疗保障基金监管制度体系建设的实施意见为深入贯彻落实XX省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见（X政办（2021）X号）、XX市人民政府办公室关于加强医疗保障基金监管制度体系建设的实施意见（X政办（2022）X号）文件精神，建立健全基金监管机制，持续提升基金监管水平，切实保障基金安全运行，经区政府同意，提出如下实施意见。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入落实习近平总书记系列重要讲话和重要指示批示精神，按照国家和省、市有关决策部署，加快推进医保基金监管制度体系建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。到202
2、5年，基本建成适应高质量发展的医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管体系，使医保基金监管法治化、专业化、规范化和常态化。二、明确监管责任（一）加强党的领导。加强党的全面领导，不断完善医疗保障基金监管党建工作领导体制。医保部门、定点医药机构要切实加强基层党组织建设，压实基层党员干部工作责任。完善公立定点医药机构领导班子及成员特别是主要负责人监督约束机制，加强其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。（责任单位：区卫健委、区医保局，各乡镇、街道、开发区）（二）强化政府
3、监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为。强化医保部门监管主体责任，落实部门协同监管责任。（责任单位：区政府办公室、区发改委、区民政局、区司法局、区财政局、区人社局、区卫健委、区审计局、区医保局、区乡村振兴局、市公安局XX区分局、区税务局、市市场监管局XX分局，各乡镇、街道、开发区）（三）加强行业自律。医药机构要加强行业自律，规范服务行为，促进行业规范和自我约束。卫生健康部门要制定完善医药卫生行业相关管理规范、技术标准、执业行为准则及相关的管理考核标准。定点医
4、药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，认真学习法律法规和医疗、医保政策规定,履行行业自律，接受卫生健康、医疗保障、市场监管等部门监管和社会监督。（责任单位：区卫健委、区医保局、市市场监管局XX分局）（四）注重社会监督。加强与媒体的沟通，鼓励新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。医保部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。（责任单位：区委宣传部，区医保局
5、，各乡镇、街道、开发区）三、建立健全监管机制体制（一）健全监督执法机制。推行“双随机、一公开”监管机制，制定随机抽查事项清单、工作规则，建立完善检查对象和执法检查人员名录库，依法运用随机抽查结果。完善日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容，规范工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公正、公平。全面落实行政执法责任制，推行服务型行政执法，规范执法权限、程序和处罚标准。积极引入第三方参与基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推进按服务绩效付费，提升监管专业性、精准性、效益性。（责任单位：区卫健委、区财政局、区医保局、市公安局XX区分局）（二）完善智
6、能监管制度。进一步加强医保标准化信息化建设，统一医保业务标准和技术标准，严格落实政务信息共享要求，加强部门间信息交换共享。建立完善医保智能监控系统，强化事前、事中监管，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程智能监控转变。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的审核，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库。开展药品、医用耗材进销存实时监管。推进异地就医、购药即时结算，结算数据全部上线。推广视频监控、生物特征识别等技术应用，推进定点医药机构医保智能场景监控全覆盖。（责任单位：区政府办公室、区发改委、区财政局、区卫健委、区医保局、区税务局）（三）落实举报奖励制度
7、。医保、财政部门严格落实并不断完善举报奖励制度，激励群众和社会各方积极参与监督。畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，规范受理、检查、处理、反馈等工作机制，加强对举报人的隐私保护。（责任单位：区财政局、区医保局）（四）建立信用管理制度。制定医疗保障信用管理办法,建立定点医药机构、用人单位、参保人员医保信用信息采集、信用评价和应用机制。创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强对定点医药机构、医保医师考核，将信用评价、绩效考评结果与预算管理、结余留用、检查稽核、协议管理等挂钩。建立医保领域守信联合激励和失信联合惩戒对象台账，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。定点医药机构要建立健全信息报告制度
8、，定期向医保部门报告药品、医用耗材进销存、医疗服务项目开展情况及财务信息等，对其真实性和完整性负责。（责任单位：区发改委、区卫健委、区医保局、市市场监管局XX分局）（五）构建综合监管机制。建立和完善部门间相互配合的监管机制，推进部门间信息共享和互联互通，健全线索移交、协同执法工作机制。依托数据共享交换平台，对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规和职责权限对有关单位和个人从严处理。发展改革部门负责把医保信用体系纳入全区信用体系统筹建设，协助推动实施医保信用联合奖惩工作机制。民政部门负责向医保部门提供火化数据信息。司法行政部门负责指导、监督全区医保行政执法工作。财政部门负责对医疗保障基金实
9、行收支两条线管理进行监督检查，按需安排举报奖励资金。人力资源和社会保障部门与医保部门做好参保信息共享，在社保卡管理、应用和服务方面加强沟通衔接，对违规医务人员职称评定、专家评审方面予以限制。卫生健康部门负责加强对医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及医务人员医疗服务行为，对医疗机构的违法违规行为依法依规严厉查处。审计部门负责对各有关部门执行国家、省、市医疗保障政策以及医疗保障基金收支进行审计监督，督促相关部门履行监管职责。医保部门负责落实上级基金监管相关政策；对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理；依法查处医疗保障领域违法违规行为；对落实集采、控费、价格、管理等医保政策不力
10、的医疗单位实行惩戒。乡村振兴部门加强与医保部门信息共享和比对，通过全国防返贫监测信息系统，实现信息互联互通。公安部门负责依法查处打击欺诈骗保等违法犯罪活动，加强与医保部门的配合，对移送的涉嫌欺诈骗保犯罪案件线索开展侦查，对医保部门核查涉嫌欺诈犯罪案件给予专业力量支持。税务部门负责依法对参保单位、参保人员应缴纳医疗保险费进行征缴管理，与医保部门做好征缴信息共享。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理，加强药品流通监管、规范药品经营行为，组织整顿和规范药品市场秩序，加强对零售药店的监督管理，检查药品进货渠道，打击从非法途径购进药品。（责任单位：区发改委、区民政局、区司法局、区财政局
11、、区人社局、区卫健委、区审计局、区医保局、区乡村振兴局、市公安局XX区分局、区税务局、市市场监管局XX分局，各乡镇、街道、开发区）（六）完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与基金监管，实现政府监管、社会和舆论监督良性互动。逐步建立信息披露制度，医保经办机构定期向社会公开医疗保障基金的收支、结余等情况；定点医药机构要及时向社会公开医药费用、费用结构等信息。充分发挥社会监督员的作用，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。医保部门要主动邀请新闻媒体、社会监督员参与监督检查、明察暗访等工作，通过多种方式和载体，真实、公正宣传报道打击欺诈骗保成果及典型案例。（责任单位：区委宣传部,区卫
12、健委、区医保局）（七）完善基金支付方式。充分发挥医疗保障基金战略性购买作用，科学确定、适时调整医保基金付费方式及具体标准，从制度层面引导定点医药机构自我加压，加强内部管理，主动控制医疗费用支出，规范医药服务，合理使用医疗保障基金，从根本上解决医疗费用不合理增长。推进大数据应用，推行多元复合式医保支付方式，加快在所有收治住院病人的定点医疗机构推进按病种分值付费，探索符合中医药服务特点的支付方式，支持提供和使用适宜的基本中医药服务，探索建立医疗服务价格动态调整机制。鼓励参保职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险，更好发挥职工医保个人账户医疗保障作用。（责任单位：区财政局、区卫健委、区
13、医保局）（八）完善协议管理制度。完善定点医药机构协议管理办法，强化协议条款及指标约束作用，实行动态管理，完善退出机制。根据医疗保障基金使用监督管理条例医疗机构医疗保障定点管理暂行办法零售药店医疗保障定点管理暂行办法和有关规定，积极配合市级修订完善医疗保障定点服务协议，强化协议履行情况监督，规范协议管理考核办法。充分发挥协议管理在规范定点医药机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、保障基金安全的关键作用。对违反服务协议的，严格按照协议规定处理，直至解除服务协议。支持“互联网+医疗”等新型服务模式发展，探索建立跨区域服务协议管理机制。（责任单位：区卫健委、区医保局）（九）完善行业监管制度。加强医疗
14、质量管理与控制制度建设，严格临床操作规程，实施临床路径管理，强化诊疗合理性评价，严格掌握入、出院标准，提高病案质量。巩固完善试点医院落实总药师制度，发挥总药师在药品采供管理、临床科室合理用药指导、处方审核、药学服务等方面作用。完善临床用药监测、评价、超常预警和重点监控药品管理制度，依法严厉查处“大处方”等违规行为。医疗保障定点医疗机构设立专门机构负责医疗保障基金使用管理工作，积极组织开展医疗保障制度、政策培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为，将医疗保障基金使用管理情况纳入本单位整体考评体系范围。依据XX市医保医师管理暂行办法（试行），加强医保医师管理，严格
15、日常考核，压实规范使用医疗保障基金的责任，从源头控制医疗费用不合理增长。（责任单位：区卫健委、区医保局、市市场监管局XX分局）（十）健全基金预算管理和风险预警制度。全面实施基金预算绩效管理，科学编制医疗保障基金收支预算。健全基金运行风险评估、预警机制，加强医保基金运行管理和风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。落实好市级风险储备金管理制度，由医保部门实行年终一次性分配调剂；确需年中调剂的，一事一议。适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式发展需要，探索开展跨区域基金预算管理。加强医保精细化管理，强化分析研判，做好基金运行综合评价和转移支付资金绩效评价，将精细化管理融入政策制定
16、和实施全过程。（责任单位：区财政局、区医保局）四、完善保障措施（一）强化医保基金监管法治及规范保障。强化基金监管法治建设，严格执行医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法，结合我区实际，适时制定相关措施，并抓好落实。健全医保监控机制，将监管对象由医药机构延伸至医务人员、参保人员、医保经办机构，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：区司法局、区卫健委、区医保局、市市场监管局XX分局）（二）强化医保基金监督检查能力保障。系统完善医疗保障基金监管机制，建立健全医疗保障基金监管执法体系，加强人员力量、强化技术手段。理顺医保行政监管与协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。建立健全经办机构内部控制制度，强化内部权力制约制衡机制，定期对经办机构内控风险进行评估
