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1、wmnInMHa纳入青t*AA一、人口学信息（建档时必填）姓名：性别：男女年龄：岁诊断：首次确诊时间：年月日家庭住址：联系方式：家族史：口有口无（若勾选“有”则需填写“具体家族史”）具体家族史：既往史：有口无（若勾选“有”则需填写“具体既往史”）具体既往史：二、其他基本信息1 .身高：体重：BM1：2 .吸烟情况：目前吸烟，具体吸烟量：支/天口已戒烟口从不吸烟烟雾粉尘/二手烟暴露史：有口无三、基本病情评估1 .基本呼吸情况呼吸（静息状态下）：次min外周血氧饱和度：%2 .肺功能情况（1）最近一次肺功能检查时间：年月日（2）肺功能（舒张前）：FEV1：1.,FEVl%pred:%,FVC：1.
2、FVC%pred:%,FEV1/FVC：%（3）肺功能（舒张后）：FEV1：1.,FEVl%pred:_%,FVC：1.FVC%pred:%,FEVl/FVC：%3.急性加重评估（1）过去一年是否发生慢性阻塞性肺疾病急性加重：是否（若勾选“是”则需继续填写）（2）过去一年发生了次慢性阻塞性疾病急性加重？（3）急性加重严重程度：轻度中度重度4.呼吸困难分级（InMRC评分）分级临床特征结果O级只有在剧烈活动时感到呼吸困难1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平地行时比同龄人慢或者需要停下来休息3级在平地走约100nl或数分钟后需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱
3、衣服时出现呼吸困难5.慢阻肺评估测试得分（CAT）：分四、评估结果1 .中医体质辨识结果口平和质口气虚质口阳虚质口阴虚质口痰湿质口湿热质口血瘀质口气郁质特禀质2 .慢阻肺综合评估结果A组B组E组五、目前治疗方案药品名/辅助治疗方式用法用量评估人:评估时间:（资料性）慢阻肺中医健康管理效果评价表一、医护人员评价内容评价内容评价结果优秀中等较差基本管理内容健康档案内容无缺失口缺失23项数据完全缺失单次宣教时长口20分钟或以上10分钟以内口未宣教随访方案制定口无缺失口仅有西医内容口完全缺失随访时间持续口持续随访失访时间Wl年口失访时间1年临床疗效评价肺功能口无缺失口部分缺失口完全缺失慢阻肺临床评估口
4、无缺失部分缺失口完全缺失呼吸困难分级口无缺失部分缺失口完全缺失外周血氧饱和度无缺失口部分缺失口完全缺失二、患者评价内容（一）单项满意度评价评价内容评价结果很满意满意一般不满意1您对本次开展中医健康管理服务的医疗机构管理水平满意吗？2您对本次开展中医健康管理服务的医疗机构设施水平满意吗？3您对医疗机构开展的中医健康管理项目内容满意吗？4您对本次提供中医健康管理服务的工作人员服务态度满意吗？5您对本次提供中医健康管理服务的工作人员专业水平满意吗？6您对本次提供健康管理服务的及时性与主动性满意吗？（二）总体满意度评价您对本次慢阻肺中医健康管理服务的总体感觉是：口很满意满意一般口不满意（三）您对今后慢阻肺中医健康管理服务工作的意见与建议？医护人员签名:填写日期:年月0患者/授权委托人签名:填写日期:年月
