不宜继续妊娠孕妇报告卡.docx

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不宜继续妊娠孕妇报告卡（医疗保健机构填写）孕妇姓名：年龄：联系电话：身份证号：户籍地址：省市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（委、小区楼栋门牌号）现居住地址：市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（委、小区楼栋门牌号）丈夫姓名：联系电话：其他联系人姓名：与孕妇关系：联系电话：末次月经：一年月一日预产期：一年一月日目前孕周：一周主要疾病诊断：1.2.确诊医疗机构：确诊医生（副主任及以上职称）签字：确诊时间：年一月报告日期：年月日孕妇拒绝终止妊娠签字：家属拒绝终止妊娠签字：不宜继续妊娠孕妇随访情况（随访机构填写）随访机构名称：收到报告卡日期：年月口随访日期孕周随访结果随访者签名