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不宜继续妊娠孕妇报告卡(医疗保健机构填写)孕妇姓名:年龄:联系电话:身份证号:户籍地址:省市(州)县(市、区)乡(镇、街道)村(委、小区楼栋门牌号)现居住地址:市(州)县(市、区)乡(镇、街道)村(委、小区楼栋门牌号)丈夫姓名:联系电话:其他联系人姓名:与孕妇关系:联系电话:末次月经:一年月一日预产期:一年一月日目前孕周:一周主要疾病诊断:1.2.确诊医疗机构:确诊医生(副主任及以上职称)签字:确诊时间:年一月报告日期:年月日孕妇拒绝终止妊娠签字:家属拒绝终止妊娠签字:不宜继续妊娠孕妇随访情况(随访机构填写)随访机构名称:收到报告卡日期:年月口随访日期孕周随访结果随访者签名
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