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1、基层医疗卫生机构访谈问卷问卷编号Illlllll您好！感谢您在百忙之中抽出时间协助我们完成此次访谈。为了解基层医疗卫生服务机构运行现状和存在问题，进一步提升城乡基层医疗卫生服务水平，我们将针对基层医疗卫生机构开展专项调研。问卷填写大约需要占用您10分钟时间，谢谢您的配合！访问时间：月日访问地点:省（自治区、直辖市）市（区）街道（镇）本街道（乡镇）常住人口数万人（选填）访问员签字：一、机构基本情况I-1.您单位类型为（）【单选】A.社区卫生服务中心（站）B.乡镇卫生院C.村卫生室1-2,您单位财政收入类型为（）【单选】A.全额拨款B.差额拨款C.自负盈亏D.其他（请注明）如果选择B，请继续回答1
2、-2-1题。1-2-1.您单位差额拨款财政补助比例为%【填空】1-3您单位是否纳入医保定点范围（）【单选】A.是B.否1-4.您单位的收入来源主要包括（）【多选，限选3项】A.诊疗收入B.财政拨款C.上级补助收入D.药品收入E.公共卫生服务补贴F.其他（请注明）二、人员情况2-1.请根据单位人员情况，填写下表（社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院填写）职工（人）卫生技术人员#执业（助理）医师#注册护士#公共卫生医师#全科医师坎专及以上学历#中级职称及以I-.#中医类别医师（村卫生室填写）职工（人）卫生技术人员#执业（助理）医师#乡村医生#高中（中专）及以上学历2-2.医护人员的年龄分布情况【填空
3、】18-35岁占比%36-50岁占比%51-59岁占比%60岁及以上占比%2-3.近一年来医护人员参加培训的平均频次（）【单选】A.1个月一次B.每季度一次C.每半年一次D.每年一次E.不定期开展培训F.其他（请注明）2-4.医护人员参加培训的主要方式（）【多选，限选3项】A.跟师学徒B.本单位开展的集中培训C.市（县）医院集中培训D.市（县）级卫校培训E.委托高校培训F.远程培训、自学G.其他（请注明）2-5.医生平均月收入水平（）【单选】A.1000元及以下B.10012000元C.20014000元D.40016000元E.60018000元F.800110000元G.10001元以上2
4、-6.护士平均月收入水平（）【单选】A. 100O元及以下B. 10012000元C. 20014000元E.60018000元G.10001元以上D. 40016000元F.800110000元2-7.今年以来是否接收过“下沉基层”或“定向服务”的外来医护人员（）【单选】A.是B.否如果选择A，请继续回答2-7-1题。2-7-1.今年以来，接收“下沉基层”或“定向服务”的外来医护人员数量人【填空】三、医疗设备情况（仅社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院填写）3-1,您单位设置了哪些科室（）【多选】A.全科医疗科B.内(J1.)科C.外科D.妇（产）科E.中医科F.放射科G.急诊（抢救）室I1.
5、肠道诊室1.检验科J.B超室/心电图室K.康复科1.发热诊室M.中西药房N.口腔科0.输液室P.预检分诊处/发热哨点Q其他（请注明）3-2.您单位床位数（）【单选】A. 10张以下B. 1029张C. 3049张D. 5099张E. 100张及以上F.无床位3-3,您单位配置了哪些设备（）【多选】A.听诊器、血压计和体温计B.全自动生化仪C.彩超机D.DR数字X线机E.空气消毒机F.血凝仪G.心电监测仪H.动态血压监测仪I.动态心电监测仪J.生物安全柜K.十二导联心电图机1.救护车M.其他（请注明）3-4您单位是否有信息系统（）【单选】B.否A.是如果选择A，请继续回答3-4-1至3-4-5题
6、。3-4-1.您单位信息系统是否满足财务、药房、门诊、住院、检验、放射、家庭医生签约等功能需求（）【单选】A.是B.否3-4-2,您单位信息系统是否实现内部医疗、健康档案、公共卫生、检查检验等信息互联互通（）【单选】A.是B.否3-4-3.您单位信息系统是否部署在县（市、区）级及以上全民健康信息平台（）【单选】A.是B.否3-4-4.您单位信息系统是否提供互联网预约挂号和自助查询功能（）【单选】B.否A.是3-4-5.您单位信息系统是否建立远程医疗协作网络和提供远程医疗服务（）【单选】A.是B.否四、药品情况4-1.您单位药品供应情况（）【单选】A.药品种类丰富，能够满足患者需求B.药品种类基
7、本可满足需求，部分患者需要在他处选购药品C药品种类较少，无法满足患者需求4-2,您单位可通过基本医疗保险报销的药品种类占总药品数的比例（）【单选】A.30%以下B.31%50%C.51%70%D.71%90%E.90%以上4-3.您单位过期药品退换及相关资金周转情况（）【单选】A.很快，3个月内可以完成B.较快，需要36个月C.较慢，需要612个月D.很慢，需要1年以上，可能计入坏账E.销毁，计入亏损F.其他（请注明）五、医疗服务情况5-1.您单位近三个月来，每日平均就诊人数（）【单选】A.1-10人次B.11-20人次C.21-50人次D.51T00人次E.101-200人次F.201人次以
8、上5-2.您单位是否提供住院服务（）【单选】A.是B.否如果选择A，请继续回答52-1题。5-2-1.您单位可提供哪些住院服务（）【多选】A.提供常见病、多发病的住院诊疗B.提供长期照护或安宁疗护等服务C.提供留观、入院、出院、转院指导和便民服务D.其他（请注明）5-3.您单位是否提供中医医疗服务（）【单选】A.是B.否如果选择A，请继续回答5-3-1题。5-3-1.您单位可提供哪些中医医疗服务（）【多选】A.能辨症施治内外妇儿等常见病多发病B.提供合格的中药饮片，并提供代煎服务C.对高血压、2型糖尿病等开展中医药健康干预服务D.提供中医药养生保健和健康知识传播服务E.其他（请注明）5-4.您
9、单位是否提供家庭医生签约服务（）【单选】A.是B.否如果选择A，请继续回答5-4-1和5-4-2题。5-4-1.您单位家庭医生签约服务包括哪些内容（）【多选】A.提供家庭医生签约服务，包括个人或家庭签约B.为签约慢性病患者提供大于4周长处方服务C.与二三级综合医院全科医学科建立联系，有二三级医院医师加入家庭医生队伍，开展签约服务D.提供家庭病床服务E.定期开展家庭医生签约服务质量考核F.其他（请注明）5-4-2.您单位家庭医生签约居民履约率是（）【单选】A.30%以下B.30%50%（不含）C.50%70%（不含）D.70%及以上六、疫情防控情况6-1.目前，您单位所在街道（乡镇）常态化核酸检
10、测情况（）【单选】A.23天一检B.5天一检C.7天一检D.其他（请注明）6-2.您单位是否设立核酸检测点（）【单选】A.是B.否如果选择A，请继续回答6-2-1题。6-2-1.今年以来，您单位日均核酸检测人次（）【单选】A.200人以下B.201400人C.401800人D.800人以上6-3您单位是否提供新冠疫苗接种服务（）【单选】A.是B.否如果选择A，请继续回答6-3；题。6-3-1.今年以来，您单位日均接种新冠疫苗人次（）【单选】A.50人以下B.51100人C.101200人D.200人以上6-4.今年以来，您单位因疫情防控被抽调或外派的人员比例为（）【单选】A.20%以下B.20
11、%50%C.50%80%D.80%以上E.没有被抽调或外派人员（跳转至7-1题）6-5.您单位派去隔离点或核酸采样点人员是否有补助（）【单选】A.是B.否如果选择A，请继续回答6-5-1和6-5-2题。6-5-1.人均每日补助为（）【单选】A.50元以下B.51150元C.151300元D.301元及以上6-5-2.今年以来补助是否已发放到位（）【单选】A.是B.否6-6.您单位派去隔离点或核酸采样点人员是否有调休（）【单选】A.是B.否如果选择A，请继续回答6-6-1题。6-6-1.今年以来调休是否已落实到位（）【单选】B.否A.是七、问题与建议7-1.您单位是否存在人才队伍建设方面的问题（
12、）【单选】A.是B.否如果选择A，请继续回答7-1-1题。7T-1.您单位人才队伍建设方面的主要问题（）【多选】A.医疗专业人才缺乏，人员流动性大B.医护人员晋升空间有限，待遇水平较低C.基层医护人员年龄老化现象较为严重D.医护人员专业性水平不高，培训不够E.其他（请注明）7-2您单位是否存在资金方面的问题（）【单选】A.是B.否如果选择A，请继续回答7-2-1题。7-2-1.您单位资金方面的主要问题（）【多选】A.人员工资、药品器械等开支较大B.受疫情影响诊疗量减少，收入降低C.负债较多，利息支出压力较大D.补贴水平较低或落实不到位E.其他（请注明）7-3您单位是否存在医疗设备方面的问题（）
13、【单选】A.是B.否如果选择A，请继续回答7-3-1题。7-3-1.您单位医疗设备方面的主要问题（）【多选】A.医疗设备老旧过时，功能不完善B.医疗设备数量少C.设备故障比较频繁，维护周期较长D.医疗设备操作复杂E.其他（请注明）7-4.您单位是否存在其他方面的问题（）【单选】A.是B.否如果选择A，请继续回答7-4-1题。7-4-1.您单位其他方面存在的主要问题（）【多选】A.基本药、常见药等药品种类数量不足B.临床医疗重视不够C.公共卫生工作负担过重D.考核指标多，影响正常工作开展E.其他（请注明）7-5.您单位对加强人才队伍建设的意见建议（）【多选】A.加强基层医护人员专业培训力度B.提升基层医护人员薪资待遇C.完善基层医护人员晋升激励机制D.健全定向培养和下沉一线机制E.其他（请注明）7-6.您单位对加强机构运行保障的意见建议（）【多选】A.适当降低药品采购价格B.加大基层医疗机构财政补贴力度C.强化租金、税收、低息贷款等优惠扶持I）.加强基础设施建设，采购精密医疗设备E.其他（请注明）7-7.在进一步提升基层医疗卫生服务水平方面还有哪些困难？7-8.在进一步提升基层医疗卫生服务水平方面还有哪些建议?
