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新冠肺炎流行病史问诊流程表就诊日期：年月日就诊者姓名:性别：口男女身份证号（或就诊卡号）:联系电话现住址：省市县（区）镇/乡村（街道/小区）家属或陪伴姓名:身份证号:家属或陪伴联系电话：序号内容结果1普法告知：请您如实告知并确认以下流行病史属实，如果因为隐瞒流行病学史而导致传染病传播风险，按照中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合！已告知未告知2请问最近您:发病前14天内有病例或无症状感染者报告社区的旅行史或居住史；是口否3请问最近您:发病前14天内与病例或无症状感染者有接触史；口是口否4请问最近您:发病前14天内曾接触过来自有病例或无症状感染者报告社区的发热和/或有呼吸道症状患者；口是否5请问最近您生活或工作的地方是否存在14天内在小范围内（如家庭、办公室、学校班级等场所），出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。口是否6请问您14天内有无发热口、咳嗽口、乏力口、腹泻等症状？口是否分诊一级分诊二级分诊三级分诊人员信息就诊者陪伴就诊者陪伴就诊者陪伴体温（是否进行流行病史调查口是口否是口否口是否问诊者签名就诊者/家属或陪伴确认签字：
