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1、集中式供水单位监督检查表联系人:单位名称:单位地址:陪同检查人员:检查人员:检查日期:审查项目审查内容合格/不合格/不适用卫生许可证持有效卫生许可证水源选择水质良好、水量充沛、便于防护的水源。取水点设在城市和工矿企业的上游。新建、改建、扩建供水工程项目，经所在地的卫生行政部门的预防性卫生监督。卫生防护生产区外围30米范围内保持良好的卫生状况，无生活居住区，无渗水厕所、渗水坑，无垃圾、粪便、废渣和铺设污水渠道的修建。在防护地带设置固定的告示牌，并采取相应的水源保护措施。取水点周围半径100米的水域内，无捕捞、网箱养殖、停靠船只、游泳和从事其他可能污染水源的任何活动。取水点上游IoOo米至下游10
2、0米的水域内无工业废水和生活污水排放，其沿岸防护范围内无垃圾、废渣堆放，无有毒、有害化学物品仓库和装卸垃圾、粪便及有毒有害化学物品的码头；无有毒气体、放射性物质排放；无从事放牧等有可能污染该段水域水质的活动。卫生设施配备的水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，有消毒设施，正常运转。输水、蓄水和配水等设施密封，不与排水设施及非生活饮用水的管网相连接。水处理剂、消毒剂的投加和贮存间通风良好，防腐蚀、防潮，备有安全防范事故的应急处理设施，有防止二次污染的措施。购入的涉及饮用水卫生安全产品符合产品卫生安全标准的有关规定，并索取产品卫生许可批准文件，经验收合格后入库待用，按品种、批次分类贮存于原料库，无
3、混杂。检验设施与能力有水质检验室，配备与供水规模和水质检验要求相适应的检验人员和仪器设备。开展水质检验。从业人员卫生要求从业人员持有有效健康证明，进行卫生知识培训。卫生管理制度和组织有健全的生活饮用水卫生管理规章制度及突发事件应急预案。配备专（兼）职卫生管理人员。二次供水单位监督检查表单位名称:单位地址:检查内容检查要点检查结果蓄水池周围环境周围Iom以内无渗水坑、化粪池、垃圾堆和有毒有害物品等污染源周围2m内不得有污水管道二次供水设施饮用水箱或蓄水池卫生要求符合规定建筑物内的水箱设置符合要求。应独立设置，不与非生活饮用水（消防用水、绿化用水等）相联通入孔或水箱人口应有盖或门，高出水箱面5厘米
4、以上，并加盖上锁泄水管与溢水管不与下水道连通水箱容积不超过用户48h的用水量卫生管理制度有卫生管理制度、突发事件应急预案清洗消毒检测情况每半年对二次供水设施进行清洗、消毒一次清洗消毒后对水质进行检验留有相关清洗消毒记录人员管理专兼职卫生管理人员直接管供水人员持有效健康合格证明，并进行卫生知识培训陪同检查人员:检查日期:检查人员:涉水产品销售单位监督检查表检查单位：单位地址检查项目检查内容检查结果备注涉水产品卫生许可批件持证情况：是否取得有效的涉水产品卫生许可批件。持有效涉水产品卫生许可批件涉水产品卫生许可批件过期未取得涉水产品卫生许可批件涉水产品是否符合涉及饮用水卫生安全产品标签说明书管理规范的要求。产品名称、产品卫生许可批准文号、生产企业信息、产品执行标准号、生产日期或生产批号、注意事项和/或警示用语、技术参数与批件是否一致。是否标注暗示或明示具有防治疾病作用的内容进口涉水产品是否标注原产国或地区标签、说明书是否符合涉及饮用水卫生安全产品标签说明书管理规范的要求陪同检查人:检查人：检查日期:
