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1、气管插管术诊疗规范【适应证】1 .头颅、胸腔、腹部全麻手术。2 .特殊体位手术（如俯卧位）手术。3 .需用肌松药者。4 .低温、控制性降压麻醉。5 .预防和处理误吸及呼吸道梗阻。6 .呼吸功能不全、呼吸衰竭及心脏骤停。7 .过度肥胖、休克等危重病人。8 .血液病凝血障碍不能做部位麻醉的全麻手术者。【插管前准备】（一）插管难度估计遇以下情况者，插管有困难。1 .颈部活动受限、颈短粗、过度肥胖。2 .张口困难、口裂小于三横指，下颌发育差（短小），门齿摇动、缺损、上颌门齿外突。3 .舌肥大或口咽疾患。4 .喉头过高，可能导致声门暴露困难。（二）气管导管选择要求1 .质优，有良好弹性和硬度的塑料和橡胶
2、导管、套囊无漏气。2 .清洁光滑已消毒。3 .规格齐全，标号明显，成人男7.58.Omm,女7.07.5mm。不同年龄少儿所用规格参见表Io小儿导管内径（ID）计算：内径（mm）=年龄/4+4,并准备ID0.5的导管各一根。（三）插管器械1 .喉镜：一般用弯镜片，成人男性中、大号，女性中号，小儿小号，新生儿特小号直镜片。镜片电珠光度明亮不动摇。QMCCOY喉镜用于困难插管。2 .口咽通气道、牙垫（口塞）和导管固定带（胶布）。3 .导管芯、润滑剂、吸痰管、无菌水、注射器和插管钳等。（四）监测1 .血压、心电图、Sp0211PetCO2O2 .开放静脉通路。3 .麻醉机准备（见“麻醉装置表1不同年
3、龄的气管平均口径和编号年龄导管内径（mm）F编号气管导管从口唇至气管中段的距离（Cm）*早产儿2.53.010-1210足月儿3.03.512141116个月3.54.O1611612个月4.018122岁4.520124岁5.022146岁5.52415-168岁6.02616-1710岁6.52817-1812岁7.03018-2014岁以上7.5832-4220-24*经鼻者加23cm0【插管方法】（一）经口明视插管1 .完成麻醉诱导，一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药，待呼吸开始抑制，下颌松弛，用纯氧过度通气后插管。2 .病人取仰卧位头部置标准或修正位。3 .用右手拇指和示指呈交叉
4、状将口张开，左手持弯型喉镜，自右口角插入，将舌头推向左侧，避免上唇和口腔粘膜损伤，暴露悬雍垂后喉镜即转向正中线，看到会厌后，以镜片伸至会厌上方，将喉镜上提暴露声门。如暴露不良可适当调节喉镜位置，并在颈部压迫喉头。4 .喉镜显示声门后，用1%丁卡因或4%利多卡因作局部喷雾。5 .左手以握笔式持气管导管通过声门并达适当深度（声门下35cm）,为便于插管可用管芯，待导管插人声门后拔出管芯。6 .置牙垫或通气道后，退出喉镜，将导管与麻醉机连接并施行人工呼吸，听诊两肺呼吸音是否相同，检查导管是否误人食管或插入过深过浅并进行呼气末二氧化碳监测。导管套囊充气，用胶布将导管与牙垫妥善固定于面部。7 .一次插管
5、失败后，重新面罩吸氧，过度通气1分钟，再行插管，仍不成功者应让病人苏醒，持续面罩给氧辅助呼吸，另制定方案。每次插管的呼吸停止时限以不超过2分钟为宜,肥胖、肺功能障碍、婴幼儿不超过12分钟，或者持续SpO?监测，Sp（下降至90湘寸即应重新人工通气给氧。8 .清醒经口明视插管（1）适应证：插管可能困难，有误吸危险者；对全麻诱导后插管和通气无把握（如颌面部手术后）；插管和安置体位后需评定神经系统功能者（如颈椎脊椎不稳定者）。（2）插管前用镇静药：不引起反射迟钝或气道梗阻，保持自主呼吸。（3）经口和气管喷雾：现丁卡因，或加用喉上神经阻滞，麻醉喉头及气管粘膜，抑制咳嗽反射。（4） 口腔明视插管（方法见
6、前）。（5）插管后立即静注全麻药物。（二）鼻腔插管适用于口腔、头面手术以及口腔不能张开者。面罩通气无困难可张口者选用全麻诱导下明视插管，也可清醒明视插管；口腔不能张开者可采用盲探插管或在纤维喉镜引导下插管。1 .明视鼻腔插管（1）麻醉前鼻腔涂麻黄碱使血管收缩，防止插管时鼻出血，滴人或涂润滑剂于鼻腔内。（2）完成全麻诱导或局部麻醉。（3）导管外壁涂润滑剂，将导管与面部垂直的方向插入鼻孔，过后鼻孔至咽部。（4）左手持喉镜暴露声门，右手继续推进导管人声门，如有困难，可用插管钳夹持导管尖端送入声门。2 .盲探经鼻插管（1）全麻或局麻下插管，必须保留自主呼吸。（2）导管从鼻孔插入，经鼻后孔到达咽部，一边
7、用耳倾听呼吸音，一边将导管徐徐推进，越近声门，则管性呼吸音越响，如导管插入气管内即见屏气或咳嗽，且导管内有气体呼出。（3）如未插人气管，则管性呼吸音消失，应将导管拔出少许，使头左右转动或前倾、后仰，以利导管进人声门，如经一侧鼻孔失败，可改换另一侧鼻孔插管。（4）可采用呼气末二氧化碳波形监测，替代听取呼吸音，判断导管尖端所处的位置。（三）经喉逆行导引气管插管适用于气管插管困难者。其方法如下：1 .清醒插管者给予镇静药，从环甲膜注入1%丁卡因2ml至气管内，咽喉部及梨状隐窝用设丁卡因表面麻醉。全麻或常规诱导插管失败者继续面罩通气。2 .经环甲膜穿刺，针尖向头侧倾斜30,斜面向上。3 .经穿刺针置入
8、导引用塑料连接导管。4 .经口或鼻腔拉出塑料连接导管，全麻者再面罩通气。5 .导引用的连接导管穿过气管导管尖端的孔内，并打4个结，一手拉引导管，呼吸存在时，可听到呼吸音，另一手送导管人气管内。6 .局麻不佳时，喉头活动活跃，常致置管困难。此时应妥善进行表麻。有时，将导管逆钟向转动90,再轻轻推人，常可成功。7 .用呼末二氧化碳可证实导管是否位于气管内。（四）双腔气管内插管1 .适用于肺脓疡、支气管扩张痰量较多或大咯血病人，支气管胸膜疹，肺结核痰阳性，肺癌、食管癌（右侧经路）胸腔镜手术等。2 .麻醉诱导同一般插管、麻醉应稍深，肌松更完善一些。暴露声门后，右手持管，导管尖端弯度向上，顺会厌下方插人
9、声门，导管旋转（CarIenS管逆时针转；White管顺时针转；RobertShow管无隆突小钩，不旋转），使隆突小钩向上，进入声门。然后再反方向旋转90,继续推进，有阻力感时停止并向后退0.8Cm左右，接麻醉机控制呼吸，听双肺呼吸音，调整导管深度。3 .插管后，听诊检查可发现以下情况：（1）若双侧管腔均开放仅一侧有呼吸音，说明导管过深。（2）若双侧呼吸音正常，关闭任一侧管腔，同侧呼吸音消失，说明导管位置正确。（3）若关闭一侧管腔后，双侧仍有呼吸音，说明导管过浅。（4）若关闭一侧管腔，对侧呼吸音消失，说明导管扭转，应退至总气管内重新插入，必要时用纤维支气管镜调整确定导管位置。【术毕拔管】（一）
10、指征1 .手术结束停止麻醉后，神志恢复，循环系统功能稳定，肌松残余作用消失。2 .呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在。3 .呼吸频率成人每分钟1420次，呼吸运动正常，胸式和腹式呼吸对称。4 .两侧呼吸音对称。5 .必要时测定V,Ve,SpO2,PE及血气分析。要求达到SpOz（吸空气时）95%及PaC0235-45mmHgo（二）拔管术1 .吸尽口、咽、气管内分泌物，吸引期间严防缺氧，气管内吸引时间应尽量缩短。2 .拔管前吸氧1分钟，吸痰管插入导管深处，边吸引边拔管，但小儿不宜边吸边拔。3 .拔管后密切观察呼吸道通畅与否，呼吸交换量，氧合情况，循环功能。（三）延迟拔管指征1 .术前呼吸功能不全或手术麻醉对呼吸功能干扰明显者。2 .苏醒延迟。3 .心血管功能不稳定者。4 .长时间大手术。5 .气道难以保证通畅者。（四）并发症1 .导管进入支气管：导管插入过深或外固定不确定使导管移位，可产生肺不张和缺氧。2 .导管阻塞：分泌物积聚；导管扭曲；手术器械压迫导管；套囊过度充盈导致导管阻塞。3 .气管粘膜坏死、出血，套囊长期过度充盈，压迫气管壁所致。长期插管者，可采用低压高容量套囊，避免充气过多。4 .气管脱出或自动拔管：可造成急性呼吸道梗阻和窒息，须立即再插管。5 .其他：喉水肿、呛咳、异物误吸、气管炎、气管狭窄、声带麻痹等。
