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1、流感疫苗接种告知书受种者/监护人：您好！根据中华人民共和国国务院第668号令疫苗流通和预防接种管理条例（XX修订版）第二十五条规定：医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。结合预防接种工作规范（XX年版）的要求。如需要自愿、自费接种流感疫苗，请您了解疫苗的相关内容。流感疫苗是预防流行性感冒（InflUenZa）有效途径之一，流行性感冒是由流感病毒引起的一种传染性极强的呼吸
2、道传染病。流感病毒分为甲、乙、丙三型，最常引起发病的是甲型。甲型流感病毒常在1015年内发生突变，引起大流行。流行性感冒的症状与普通感冒大致相似，部分患者全身症状较普通感冒重，如持续高热、头痛、肌痛、全身疲软无力等症；部分患者病程迁延，可持续2周或更长时间；老年患者及慢性病患者易出现下呼吸道合并症，以及心肌炎、肌炎、脑炎等并发症。一、疫苗接种禁忌症：发热者、急性疾病及感冒者推迟接种。慢性病急性发作者。怀孕3个月内的孕妇。对疫苗中任一成份如疫苗活性物质、鸡蛋过敏者、福尔马林、硫酸庆大霉素等过敏者。二、疫苗接种注意事项：接种后在接种单位停留30分钟，观察无异常后离开。接种后适当休息，多饮开水，注意
3、保暖，避免进行剧烈的活动。三、疫苗接种后可能出现的反应：接种后可在注射部位出现红、肿、痛、硬结，可见发热、头晕、头痛、肌痛、关节痛，少见神经痛、感觉异常、惊厥、短暂的血小板减少等。四、疫苗接种效果：资料表明，在健康人群中接种该疫苗，如果流行的毒株和疫苗毒株相匹配，预防有效率可达70%90%.全程接种流感疫苗后要在2周后产生抗体，可以保护与疫苗毒株抗原性类似的毒株感染发病或减轻发病症状。由于抗体水平下降，每年疫苗所含毒株因流行株不同而不同，每年都需要接种当年的流感疫苗，才能达到最佳的免疫效果。本疫苗为二类疫苗，自愿、自费接种。为了保证接种安全，请受种者/监护人仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了
4、解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，确认受种者本次接种时身体健康并同意接种，请签名认可：为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。受种者/监护人：现根据您提供的受种者出生史、既往病史、家族病史、过敏史、异常反应史和今天接种前体检等情况，未发现疫苗接种禁忌症。按照免疫程序受种者本次自愿、自费接种的疫苗是：流感疫苗（3岁及以上）（）或流感疫苗（6月龄-3岁）第（）剂次。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种,并在签名处签字确认。受种者姓名：性别：出生时间：年月B同意接种受种者/监护人签字：第针接种时间：年月一日备注：此告知书是接种单位和受种方同意后签订的，签字之日起产生法律效应。
