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1、1 .特种设备使用单位落实安全主体责任暨隐患排查治理承诺书2 .特种设备使用单位安全主体责任落实情况自查自纠表3 .特种设备现场安全监督检查项目表4 .特种设备安全检查整改情况复查记录特种设备使用单位落实安全主体责任暨隐患排查治理承诺书依据中华人民共和国特种设备安全法、特种设备安全监察条例等法律法规要求，我单位郑重承诺落实好以下责任：（一）根据特种设备安全法等有关特种设备安全法律、法规、安全技术规范、标准，主动建立健全岗位责任、隐患治理、应急救援等管理制度和操作规程，并严格落实到位，保证本单位特种设备安全使用。（二）本单位主要负责人自觉履行特种设备安全使用管理法定职责，把安全生产工作与生产经营
2、同计划、同部署、同检查、同落实。依法落实安全管理机构或者配备专、兼职的特种设备安全管理人员，保证安全管理机构、人员发挥职能作用。（三）依法对从业人员进行特种设备安全知识教育培训，特种设备作业人员按要求持证上岗；加强特种设备从业人员劳动保护，告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险、危害因素、防范措施和事故应急措施。（四）依法使用取得生产许可并经检验合格的特种设备，杜绝使用国家明令淘汰和已经报废的特种设备。按照安全技术规范的要求，在特种设备检验合格有效期满前一个月向特种设备机构申请定期检验。（五）杜绝违章指挥、强令违章冒险作业的现象发生。（六）加强特种设备使用现场安全管理，按要求对特种设备进行日
3、常检查、定期检查和维护保养；建立健全特种设备事故隐患排查治理制度，定期排查本单位的事故隐患；对排查出的特种设备事故隐患，及时进行整改，重大隐患及时汇报有关监管单位。（七）按要求建立特种设备台帐和安全技术档案，并制定特种设备事故应急救援预案，定期组织演练，落实各项应急措施。（八）定期向负责特种设备安全监督管理的部门报告落实特种设备安全生产主体责任和管理制度、安全投入、安全培训、特种设备使用安全标准建设、隐患排查治理、应急管理和对所使用的特种设备发生事故等方面的情况。（九）自觉接受负责特种设备安全监督管理的部门或负有行业领域管理职责的部门监督和监察。自觉配合对相关安全事故的调查和处理。（十）按照安
4、全主体责任落实专项行动要求进行全面自查自纠，保证检查不走过场，自查填报信息真实，及时整改存在问题和事故隐患，确保特种设备安全使用。将乐县特种设备隐患排查治理专项行动方案已经收到。本单位将按照方案要求，依据相关法律法规、安全技术规范，从即日起组织开展特种设备隐患排查治理工作，制定自查自纠工作方案，对排查出的风险隐患，列出清单、制定措施、明确责任、及时消除，做到闭环管理并按照要求建立相关台账。若有不实之处，自愿承担相关责任并按上限接受处罚。责任单位（印章）年月日法定代表人（签名）：年月日注：本承诺书一式2份，由使用单位法定代表人签名并加盖单位印章后，1份本单位留存，1份报县市场监管局。附件2特种设
5、备使用单位安全主体责任落实情况自查自纠表填报单位（盖章）：填报日期：年月日特种设备使用单位基本情况使用单位全称所属集团公司名称具体地址营业执照登记号生产经营范围主要负责人分管特种设备安全负责人特种设备安全管理部门管理部门负责人及电话特种设备安全管理人员数量特种设备作业人员数量特种设备数量锅炉（台）压力容器（台）压力管道（KnI）电梯（台）起重机械（台）厂内机动车辆（台）大型游乐设施（台）气瓶（只）客运索道（条）落实安全主体责任自查自纠情况自查项目自查情况自纠情况备注是否签订特种设备使用单位落实安全主体责任承诺书，并进行公开承诺，接受监督是否按规定设置特种设备安全管理机构，配备专职、兼职的特种设
6、备安全管理人员是否建立健全使用单位主要负责人、专、兼职特种设备安全管理人员、特种设备操作人员、安全自查和日常维护保养人员的岗位职责特种设备安全管理人员、操作人员是否持特种设备作业人员证上岗使用单位主要负责人、专、兼职特种设备安全管理人员、特种设备操作人员、安全自查和日常维护保养人员是否有效履职是否建立健全各项管理制度：安全管理机构职责；特种设备操作规程（含特种设备使用、维护保养）；特种设备安全技术档案管理规定；特种设备经常性维护保养、定期自行检查和运行记录规定；特种设备的安全附件、安全保护装置及其附属仪器仪表定期校验、检修和记录规定；特种设备定期检验报检和实施规定；特种设备隐患排查治理规定；特
7、种设备作业人员管理和培训教育规定；特种设备采购、验收、安装、改造、使用、修理、报废等管理规定；特种设备应急预案及演练规定；特种设备事故报告和处理规定；贯彻执行有关法律法规以及安全技术规范和接受安全监察的规定。是否落实上述各项管理制度，有无相关记录及见证材料是否建立本单位特种设备台帐，是否按“一机一档”建立内容符合要求的特种设备安全技术档案是否建立和落实特种设备安全操作规程，并置于设备或附近的显著位置上所有特种设备是否进行使用登记，登记标志是否置于该特种设备的显著位置在用特种设备及其安全附件和安全保护装置是否进行定期检验、检定或校验是否针对所使用的不同类型的特种设备，建立实用有效的事故应急措施和
8、救援预案，并定期开展演练是否开展经常性维护保养和定期自行检查，并作出记录。其中在用电梯是否通过合同形式，委托相应的许可单位进行日常维护保养，维保、故障检修记录是否齐全是否保证特种设备检验检测、隐患整治、维护保养、修理改造、宣传培训、风险管控等的资金投入本单位联系人：固定电话：手机：说明：1.请使用单位根据情况如实填报相关信息；2.相关信息请附必要的证明材料。附3特种设备现场安全监督检查项目表检查项目编号检查内容1检查许可证是否在有效期内2抽查特种设备管理人员、检测人员、专业技术人员、作业人员是否具有相应资格3抽查设计制造、安装、改造、重大修理档案是否建立4抽查设计图样审批手续是否符合要求5抽查
9、产品生产过程资料是否保存完整，特种设备出厂是否附有质量合格证明等相关文件和资料，特种设备安装、改造、修理竣工后是否移交相关技术资料的文件6抽查型式试验、监督检验资料是否齐全7最近一次评审提出的整改项目是否整改8抽查是否存在超出许可范围和许可有效期生产的情况9检查生产单位法定代表人、名称、产权、生产场地等变更是否及时申请变更（表1使用单位安全管理情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容单位安全管理机构及制度1是否设置安全管理机构或配备专兼职管理人员2是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度3是否制定事故应急专项预案并有演练记录设备档案4是否建立设备档案，档案是否齐全5所抽查设备是否在
10、定期检验有效期内6所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录（日常、定期检查记录）人员档案7抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内8是否有特种设备作业人员培训记录（表2锅炉使用情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容锅炉作业人员1现场作业人员是否具有有效证件使用登记及检验标志2是否有使用登记证，是否在检验有效期内安全附件及安全保护装置3液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记4安全阀是否有有效的校验报告或标记5压力表是否有有效的检定证书或标记运行情况6水位、压力是否在允许范围内7是否及时填写运行记录水（介）质处理8是否有水（介）质化验记录和定期水质化验报告特种
11、设备使用单位现场安全监督检查项目表（表3压力容器使用情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容压力容器作业人员1现场作业人员是否具有有效证件使用登记及检验标志2是否有使用登记证，是否在检验有效期内安全附件及安全保护装置3安全阀是否有有效的校验报告或标记4压力表是否有有效的检定证书或标记年度检查情况5是否按规定进行年度检查（查看该台设备的年度检查报告）（表4压力管道使用情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容作业人员1现场作业人员是否按规定具有有效证件压力使用登记及检验标志2是否有使用登记证，是否在检验有效期内安全附件及安3安全阀是否有有效的校验报告或标记管道4压力表是否有有效的检
12、定证书或标记全保护装置运行情况5是否有运行、检修和日常巡检记录年度检查6是否开展年度检查（表5电梯使用情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容电梯作业人员1现场作业人员是否具有有效证件使用登记及警示标记2是否有使用登记标志，并按规定固定在电梯的显著位置，是否在下次检验期限内3安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置安全装置4电梯内设置的报警装置是否可靠，联系是否畅通5抽查呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效，指示是否正确6门防夹保护装置是否有效7自动扶梯和自动人行道入口处急停开关是否有效8限速器校验报告是否在有效期内维保情况9是否有有效的维保合同，维保资质及人员资质是否满
13、足要求10是否有维保记录，并经安全管理人员签字确认，维保周期是否符合规定（表6起重机械使用情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容作业人员1现场作业人员是否具有有效证件起使用登记及警2是否有使用登记证，是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内重机75标志3是否有必要的使用注意事项提示牌、吨位标识械安全装置4运行警示铃、紧急停止开关是否有效维保状况5抽查检修记录是否及时填写（表9场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容场（厂）内专用机动车辆作业人员1现场作业人员是否具有有效证件使用登记及警水标志2是否有安全检验合格标志，是否在有效期内使用；是否取得有效牌照3是否设置安全警示标志安全装置3车辆的照明系统是否正常4车辆的行车、驻车制动系统是否有效5倒车镜是否完好运行情况6抽查检修记录是否及时填写特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表10气瓶（移动式压力容器）充装情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容充装许可资格1许可证是否在有效期内，发生变更是否按规定及时办理变更手续2是否超范围充装作业人员3现场作业人员是否有有效证件质量安全管理4是否有充装活动记录设备条件5所使用的压力容器、压力管道等特种设备是否办理使用登记，并有有效的定期检
