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1、第九讲登革热登革热(CiengUefeVer)是由登革病毒(DengUeVirus,DENV)引起的急性虫媒传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。临床主要表现为突起发热、头痛、极度疲乏、全身肌肉、骨骼及关节痛等，可有皮疹、淋巴结肿大、白细胞和血小板减少等。严重者可出现出血、休克、多器官功能损伤、血液浓缩等表现，多发于10岁以下儿童和免疫力低下者，病死率高。登革热是全球分布最广、发病最多、危害较大的一种虫媒病毒性疾病。全球每年约有3.9亿例患者感染登革热，其中9600万患者出现轻重不等的临床症状。福建省是我国登革热防治的重点地区，近年来均有本地登革热病例流行情况，需持续加强疫情防控工作。一
2、、病原学登革病毒属黄病毒科(FIaViViriciae)黄病毒属(Flavivirus)o(一)形态及分子结构病毒颗粒呈哑铃状、棒状或球形，直径为4555nm。基因组为单股正链RNA,长度约Ilkb,含有1个开放读码框架,编码1个约有3400个氨基酸的多聚蛋白，包含3个结构蛋白(包膜蛋白、核衣壳蛋白和膜蛋白)与7个非结构蛋白。基因组与蛋白组成的20面立体对称的病毒颗粒，外层为两种脂蛋白组成的包膜。（二）分型和抗原性登革病毒包膜含有型和群特异性抗原。根据抗原性差异，登革病毒可分为I、II、III、IV4个血清型，各型之间及与黄病毒属其他病毒可发生部分交叉免疫反应。（三）生物学特性登革病毒在13日
3、龄新生小白鼠脑、猴肾细胞株、伊蚊胸肌及C6/36细胞株内生长良好，其中以白纹伊蚊C6/36细胞株最为敏感，是目前分离登革病毒常用的细胞株。登革病毒对热敏感，5630分钟或10（C2分钟即可灭活，但耐低温，在-70。C或冷冻干燥状态下可长期存活。超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高镒酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。二、流行病学（一）传染源患者和隐性感染者为主要传染源。患者在发病前618小时至病程第3天内传染性最强。在流行期间，轻型患者及隐性感染者占大多数，可能是更重要的传染源。蝙蝠、猴、鸟类等动物体内可检测到登革病毒的抗体，可能是登革病毒的自然宿主，并可能成为本病的传染源。（一）传播途径埃及
4、伊蚊和白纹伊蚊是传播登革病毒的主要蚊种。伊蚊叮咬患者或隐性感染者后，病毒进入蚊体内获得感染，病毒在蚊体唾液腺繁殖810天后即具有传染能力，传染期长者可达174天。具有传染性的伊蚊叮咬人体时，即将病毒传播给人。伊蚊受染后可终生携带和传播病毒，并可经卵将病毒传给后代。（三）人群易感性人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护。各血清型之间及与其他黄病毒属有不同程度的交叉免疫力。（四）流行特征本病已广泛分布于100多个国家和地区，尤其是热带和亚热带地区。东南亚地区、太平洋岛屿和加勒比海等地区好发。我国各省均有输入病例报告，广
5、东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可发生本地登革热流行。登革热由蚊媒传播，流行有一定季节性，常与伊蚊密度、雨量相关。在气温高而潮湿的热带地区，蚊媒常年繁殖，全年均可发病。我国广东、广西发病高峰为512月，海南为312月。三、发病机制及病理（一）发病机制登革病毒经伊蚊叮咬侵入人体，在毛细血管内皮细胞和单核-巨噬细胞系统增殖后进入血液循环，形成第一次病毒血症。然后再定位于单核-巨噬细胞系统和淋巴组织之中，复制至一定程度后，再次入血形成第二次病毒血症，引起临床症状。体液中的抗登革病毒抗体与登革病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩。同时病毒可抑制骨髓，导致白细胞、
6、血小板减少和出血倾向。重症登革热的发病机制迄今尚未完全阐明。抗体依赖增强作用(antibody-dependentenhancement,ADE)的研究证据最多。初次感染登革病毒产生的群特异性抗体，在再次感染登革病毒时有促进病毒感染作用，称增强性抗体。当二次感染异型病毒时，体内增强性抗体活性强，与病毒结合为免疫复合物，通过单核细胞或巨噬细胞膜上的Fc受体，促进病毒在这些细胞中复制，产生抗体依赖性增强现象，导致重症登革热发生。其他发病机制包括病毒毒力及变异、宿主基因背景、细胞因子风暴等。(一)病理病理改变主要是细胞变性、水肿和出血。有肝、肾、心和脑的退行性变；心内膜、心包、胸膜、胃肠黏膜、肌肉、
7、皮肤及中枢神经系统有不同程度的出血；皮疹内小血管内皮肿胀，血管周围水肿及单核细胞浸润。重症登革热表现为全身毛细血管通透性增加，导致血浆蛋白渗出及出血。内脏小血管及微血管周围水肿、出血和淋巴细胞浸润。四、临床表现潜伏期215日，平均6日左右。登革病毒感染可表现为隐性感染、非重症感染及重症感染等。典型的登革热病程分为三期，即发热期、极期和恢复期。（一）发热期典型病例症状包括：1 .发热通常起病急骤，24小时内体温可达4（TC,可伴畏寒。一般持续27天，然后突然降至正常，热型多不规则。部分病例于发热35天后体温降至正常，13天后再度上升，呈双峰热型或马鞍热型。儿童病例起病较缓，热度也较低。发热时常伴
8、头痛，眼球后痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，还可有颜面、颈部和上胸部皮肤潮红、结膜充血，呈“醉酒貌二消化道症状可有食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。脉搏早期加快，后期变缓。严重者疲乏无力，呈衰竭状态。2 .皮疹于病程第36天出现充血性皮疹或点状出血疹，分布于全身、四肢、躯干及头面部，多有痒感，持续34日消退，疹退后无脱屑及色素沉着。3 .出血病程第580,25%-50%病例可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻蚂及束臂试验阳性等。4 .淋巴结肿大全身淋巴结可有轻度肿大，伴有轻触痛。5 .其他约1/4病例有肝大、压痛，个别病例可出现黄疸，脾大少见。此外还可有
9、心、肺、肾的损害等。（一）极期通常出现在病程的第38天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏。如果血浆渗漏严重，可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。在血浆渗漏发生前，患者常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。血浆渗漏可持续2448小时，表现为不同程度的球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血，如皮下血肿、消化道出血、阴道出血、颅内出血
10、、咯血、肉眼血尿等。部分病例可出现胸闷、心悸、头晕、气促、呼吸困难，头痛、呕吐、嗜睡、烦躁、谓妄、抽搐、昏迷、行为异常、颈强直，腰痛、少尿或无尿、黄疸等严重脏器损害的表现。（三）恢复期极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见。白细胞计数、血小板计数逐渐恢复。2009年WHO指南将登革热分为非重症登革热和重症登革热两种临床类型，非重症登革热又根据是否有预警指征（见表1）,分为有预警和无预警指征者。凡符合以下一条或多个条件者，判断为重症登革热：血浆渗漏出现休克及（或）液体积聚，伴或不伴呼吸窘迫；严重出血；严重脏器损伤。表1：重症登革热预警指征临床
11、表现腹部剧痛持续呕吐粘膜出血嗜睡，烦躁液体积聚征肝肿大2cm实验室检查血小板计数迅速减少红细胞压积升高五、实验室检查（一）一般常规检查1.血常规白细胞总数减少，发病第2天开始下降，第4-5日降至最低，中性粒细胞减少，可见异常淋巴细胞。重症患者的白细胞总数正常或增多，一般在ioxio7l以上，高者可达（2040）1091.,血红蛋白和红细胞比容常明显升高。血小板减少，最低可降至IOxlO9/1.以下。2 .尿常规可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。3 .血生化检查超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，少数患者总胆红素升高，白蛋白降低。部分患者可出现CK/CKMB.BNP、肌钙蛋白、尿素氮和肌酎
12、升高、电解质紊乱等。4 .其他出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长。脑型病例脑脊液压力升高，白细胞和蛋白质正常或稍增加，糖和氯化物正常。（二）血清学及病原学检查1.特异性抗体测定目前常用胶体金免疫层析快速检测法、E1.ISA法、血凝抑制试验等检测登革热特异性IgM.IgG抗体。初次感染患者，发病后35天可检出IgM抗体，发病2周后达到高峰,可维持23月；发病1周后可检出IgG抗体，可维持数年甚至终生；发病1周内，在患者血清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染，也可结合捕获E1.ISA法检测的IgM/IgG抗体比值进行综合判断。2 .NSl抗原检测NSl是DE
13、NV的非结构蛋白，在病程16天可以检出，具有早期诊断的价值，常用胶体金免疫层析快速检测法、E1.ISA法检测，特异性和敏感性高。3 .病毒核酸检测目前可用实时荧光定量RT-PCR方法检测登革病毒RNA,在病毒感染后56小时即可检出，在病毒感染2日内即可对病毒进行分型，具有敏感性高、特异性强、检测时间短等优点，可用于本病的早期、快速诊断。4 病毒分离将急性期（病程13日）患者血清接种于白纹伊蚊细胞株C6/36进行病毒分离，阳性率高达60%80%六、诊断及鉴别诊断（一）诊断流行病学史：流行区或15天内到过流行区,在流行季节发病。临床表现：急性起病，有高热、全身疼痛、皮疹、出血、淋巴结肿大、肝大、白
14、细胞和血小板减少等症状者应考虑为登革热。如单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性，为临床诊断病例。如急性期血清检测出NSI抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体滴度呈4倍以上升高，为确诊病例。（二）鉴别诊断应与流行性感冒、基孔肯雅热、寨卡病毒病、黄热病、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征、钩端螺旋体病、麻疹、猩红热等鉴别。有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别。白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。七、预后登革热为自限性疾病，预后良好，病死率为3/10000,死亡病例多数属于重症。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。八、治疗本病尚无特效治疗方法
15、，主要采用综合治疗措施。治疗原则是早发现，早治疗，早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时抢救是降低病死率的关键。（一）一般治疗急性期应卧床休息，进流质或半流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离到病程超过5天，并且热退24小时以上。保持皮肤和口腔清洁。（二）对症治疗1.退热以物理降温为主。对出血症状明显者，避免乙醇擦浴。解热镇痛剂可能出现严重并发症，应慎用。对中毒症状严重者，可短期使用糖皮质激素。2 .补液对于大汗或腹泻者应鼓励其口服补液，对频繁呕吐、不能进食或有脱水、血容量不足者，应及时静脉输液,但应警惕输液致脑水肿、肺水肿及充血性心力衰竭发生。重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。同时应根据患者HCT,血小板、电解质、尿量及血流动力学情况随时调整补液的种类和数量。3 .出血治疗有出血倾向者可选用止血药物，对大出血病例，应输入新鲜全血或血小板等。严重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或静脉推注奥美拉嚏等。4 .抗休克治疗出现休克时应尽快进行液体复苏治疗。液体复苏原则是先晶体后胶体，积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起休克时，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。5重要脏器损害的治疗针对不同脏器损害给予相应治疗。九、预防应做好疫情监测，早发现、早诊断、早隔离治疗。防蚊灭蚊、切断传播途径是预防本病的根本措施。登革热
