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1、第三讲腹膜透析患者营养不良护理腹膜透析是指利用人体腹膜作为天然半透膜，通过弥散、对流原理，规律、定时地向腹腔内灌入透析液，保留一定时间后排出体外，以清除体内代谢废物和多余水分，维持水电解质及酸碱平衡。由于其操作安全、简便、易行，已成为终末期肾脏病主要替代疗法之一，因其可居家治疗，保护残余肾功能等优点得到越来越广泛的应用。维持性腹膜透析患者常会有饮食状态不佳、慢性炎症、营养不良等症状，严重阻碍患者的身体恢复，同时也降低患者的生活质量。随着医疗水平的不断提高，关于腹膜透析患者营养不良的话题逐渐成为医学界探讨的热点。1腹膜透析患者营养状况营养不良在腹膜透析患者中很常见，特别是维持性腹膜透析患者。国外
2、有研究表明，腹膜透析患者营养不良发生率为82.6%,国内腹膜透析中心调查显示，97.96%的腹膜透析患者出现营养不良且程度不同。不同国家和地区的维持性透析患者营养不良的发生率虽有差异，但都处于较高水平，可见维持性透析患者营养不良是一个不容忽视的问题，营养不良是导致腹膜透析患者预后不佳的重要原因。2发生营养不良的影响因素腹膜透析患者出现营养不良的原因相对复杂，至今尚无确切说法，可能与以下几点有关。2.1 营养摄入不足或丢失过多稳定腹膜透析患者每天的蛋白质损失量为5T5g,白蛋白占2/3。患者通常有消化功能障碍，有18%-57%的腹膜透析患者出现食欲不振，从而减少了蛋白质和能量的摄入。当腹膜炎发生
3、时，蛋白质损失增加可达数周，必需氨基酸和肽的损失为每天4-6g,这将间接影响患者的营养和代谢，导致患者营养不良。2.2 多种炎症细胞因子刺激接受维持性腹膜透析的患者常出现全身性慢性炎症，表现为体内单核-巨噬细胞系统激活,释放白细胞介素-1、白细胞介素-6和促肿瘤坏死因子等炎症细胞，导致炎症反应。2.3 残肾功能降低当肾小球滤过率太低时，身体的能量摄入量会明显降低。在腹膜透析期间，残余肾功能的丧失会使氨基酸代谢异常。腹膜透析患者的每日蛋白质摄入量与肾脏中尿素氮和肌酎的清除率密相关，在腹膜透析患者营养不良的发生中起关键作用。2.4 酸中毒、蛋白质和氨基酸代谢增加通常维持性腹膜透析会降低人体的蛋白质
4、利用率，使蛋白质和能量摄入减少。在慢性炎症时，患者蛋白质代谢增加，肌肉和脂肪体积减少，导致体重减轻、血清白蛋白合成减少和低蛋白血症。终末期肾病患者的内分泌紊乱，如甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗，胰岛素样生成因子可进一步导致蛋白质合成和分解增加。此外，皮质类固醇可增加蛋白质代谢。3营养不良护理3.1 充分腹膜透析对于腹膜透析患者应保证充分的透析，一方面能达到清除体内毒素的效果，同时也有助于促进胃肠道消化、改善食欲，从而达到营养摄入的目的，但需要注意的是，不能因为一味的追求充分透析，而采用高腹膜溶质清除和大超滤量，这将会起到适得其反的效果，临床需根据患者的腹膜特点制定个体化、科学合理的透析方案。
5、3.2 饮食护理3.2.1 提高蛋白质和能量的摄入让患者记录每日所食食物的种类及数量，计算每日从食物中获取的蛋白质量，腹膜透析患者的蛋白质每日摄入量为1.2-1.3gkg,其中至少50%是高生物效能蛋白，优质的动物蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼、虾等，摄入充分蛋白可使腹膜透析患者获得更好的血清白蛋白，更好保护残余肾，腹膜透析更充分。根据患者尿素氮的变化及氮平衡情况，酌情调整日供蛋白质量。良好的摄入可防止或减轻并发症，改善透析效果。如果能量摄入不足，食物中的蛋白质和自生蛋白质就会作为热量被分解利用造成负氮平衡，从而加重蛋白质营养不良，所以摄入蛋白的同时不能忽略能量摄入。每日热量的摄入量所以日供能量以
6、25-35kcalkg为宜，其中糖的摄入量约占35%。因足量的能量高给可对体内蛋白质起到节约作用，可使低蛋白膳食中的蛋白质得到充分利用。3.2.2 脂肪类的摄取为保持体内合理的热量，其日供脂肪还是应占总能量30右为宜，饱和脂肪酸应少于总能量的10%,全日膳食中胆固醇不应超过300mg,指导腹膜透析患者食用多不饱和脂肪酸，能促进机体提升抵抗力，促进胰岛素分泌，从而降低血糖;促进糖尿病患者脂质代谢,从而预防冠心病复发，降低脂蛋白和血脂，降低血小板聚集的程度，增加细胞膜的流动性，使患者血压下降。如果患者摄入胆固醇量过高，会引起血胆固醇上升，增加冠心病复发的几率。动物性饮食中有胆固醇，植物性饮食中没有
7、胆固醇，但会影响胆固醇的吸收，导致血胆固醇下降，所以要控制患者一天摄入的脂肪的总量，尽量避免食用胆固醇含量高的饮食如动物内脏等。3.2.3 膳食纤维摄取应多食用高纤维食物如糙米，高纤维麦片等。膳食纤维能减缓糖吸收，减慢胃排空，以免血糖峰值较高。同时，膳食纤维还能提升病患对胰岛素的敏感程度，使血液中三酰甘油含量下降，以免出现心脑血管并发症。3.2.4增加维生素摄入由于水溶性维生素的相对分子质量很小，很容易在透析液中丢失并导致维生素缺乏，所以必定期提供维生素B1.维生素B6、叶酸和维生素C,无需补充维生素A,不应盲目过量补充维生素E,维生素D需要高于正常水平，并应根据个人情况进行补充。3.2.5控
8、制容量平衡状态通过控制液体和盐量实现有效的容量控制。透析患者的每日盐摄入量不超过3g。教会患者水盐控制方法:尽量少吃含水量高，营养价值低的食物，如粥和蔬菜汤；让患者记录每日所食食物的种类及称量全部生、熟食的重量，计算每日从食物中获取的水量，每天将饮用的水放入带刻度烧杯中，分成几份饮用，然后慢慢吞下，水温以偏凉为宜，口渴时用凉水漱口、含冰块，但不要咽下。确保24小时摄入量（nil）二尿量+超滤量+50OnI1,保证水量平衡。避免食用含盐量高的食物，避免食用含盐量高的调味料，如味精、酱油等用量；避免高钠食物，如各种咸菜、腌制品、咸蛋、酱香肠、海参、坚果、虾皮、味精、加碱面食、大部分面点心及添加有膨
9、化剂的食品。可以使用低钠盐。密切监测血糖。认真做好出入量记录。学会观察水肿，每日体重测量、腰围，并注意咳嗽、咳痰等心力衰竭的表现。3.2.6低磷、低钾饮食腹膜透析患者每日摄入的磷为800100Omg,避免高磷饮食如动物内脏、酸奶、布丁、牛乳粉、花生、黄豆、谷薯类中精加工的米饭、花卷磷含量低于小米、菜麦面等粗粮；肉蛋奶类属优质蛋白质且磷含量较高食物，但其中磷/蛋白质比值低的食物能有效减少磷的摄入，推荐食用，如鸡蛋清、瘦猪肉等；加工食品及饮料类的无机磷含量较高，不建议患者食用。避免进食含钾高的食物如蘑菇、红枣、香蕉、桔子、柚、水果汁、紫菜、海带，蔬菜类中西红柿、深绿叶菜、根茎类（如土豆等）的钾含量
10、较高，而瓜类蔬菜（如冬瓜、丝瓜、黄瓜等）钾含量较低，但由于瓜类蔬菜的含水量普遍较高，针对需要严格限水的患者，告知其可通过将根茎类或绿叶类蔬菜切段切丝后清水浸泡、焯水等办法去除钾；水果类中钾含量普遍较高，可优选如火龙果、苹果等含钾相对较低的水果，但要注意短期内食用量不宜过多，糖尿病患者应兼顾血糖情况谨慎食用。无尿患者的钾摄入量每天必须控制在2克以内。如果饮食不合理，患者的血压、营养状况、电解质等得不到有效控制，从而影响透析充分性及生活质量，甚至出现严重并发症，进而导致透析依从性降低，缩短透析龄。3.3心理支持腹膜透析作为一种长期替代疗法，治疗过程漫长，可能存在并发症、营养不良等状况，患者生理、心
11、理等方面均到很大影响。根据患者的不同心理特点，积极与患者沟通，建立良好的护患关系，取得患者的信任，并及时为患者提供心理咨询。定期组织肾友会，加强患者之间的相互沟通和互动，调动积极因素，增强患者对抗疾病的信心,积极配合治疗。在临床护理工作中，护理人员为腹膜透析患者提供正确的健康教育相关知识、协助患者树立正确的健康信念、指导患者科学行为，患者通过坚持饮食，改善营养状况，减少并发症的发生，有利于疾病的减轻，提高生活质量，减轻家庭负担。附测试题1.腹膜透析患者每天的蛋白质损失量为（）goA.5-15B.6-14C.6-15D.5-142腹膜透析患者的蛋白质每日摄入量为（）g/kgA.1.0-1.1B.
12、1.2-1.3C.0.81.2D.1.11.23.腹膜透析患者24小时摄入量二（）,保证水量平衡。A.尿量+超滤量+50OnIIB.尿量+50OnIlC.尿量+超滤量+30OmlD.尿量+超滤量4腹膜透析患者发生营养不良的影响因素包括（）。A.营养摄入不足或丢失过多B.多种炎症细胞因子刺激C.残肾功能降低、酸中毒、蛋白质和氨基酸代谢增加D.以上都是5.腹膜透析患者不能一味的追求充分透析，而采用（），这将会起到适得其反的效果。A.低腹膜溶质清除和大超滤量B.高腹膜溶质清除和超滤量C.高腹膜溶质清除和大超滤量D.腹膜溶质清除和大超滤量6.腹膜透析患者增加维生素摄入定期提供（）A.维生素B1.维生素
13、BI2、叶酸和维生素CB.维生素B1.维生素B6、叶酸和维生素CC.维生素B1.维生素BI2、叶酸和维生素AD.维生素B1.维生素B6、叶酸和维生素A.7 .教会腹膜透析患者水盐控制方法（）A.尽量少吃含水量高的食物8 .避免食用含盐量高的食物C.做好出入量记录D.以上都是8 .腹膜透析患者给予（）饮食A.低磷、低钾饮食B.高磷、低钾饮食C.低磷、高钾饮食D.高磷、高钾饮食9 .以下哪些是含钾高的食物（）A.蘑菇、红枣、香蕉、桔子、柚B.冬瓜、丝瓜、动物内脏、酸奶、深绿叶菜C.鸡蛋清、瘦猪肉、土豆D.西红柿、火龙果、苹果等10.腹膜透析无尿患者的（）摄入量每天必须控制在2克以内A.磷B.钠C.钾D.盐
