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1、类风湿性关节炎康复诊疗规范【概述】类风湿关节炎(RheUmatoidarthritis,RA)是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颖颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；馥关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈天鹅颈”
2、样及钮孑流样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直,并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能,致使生活不能自理。除关节症状外,还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%80%患者有高水平类风湿因子(RF),但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体(AKA抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(CCP)等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的
3、诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。3、X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及(或)双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。美国风湿病协会1987年的诊断标准：(1)晨僵持续至1小时(每天)，病程至少6周；(2)有3个或3个以上的关节肿，至少6周；(3)腕、掌指、近指关节肿至少6周；(4)对称性关节肿至少6周；(5)有皮下结节；(6)手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；(7)类风湿因子阳性(滴度1:20凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎；
4、符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎；符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎；符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者(a.晨僵；b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周；c.现在或过去曾发生关节肿大；d.皮下结节；e.血沉增快或C反应蛋白阳性;f.虹膜炎)为可疑的类风湿性关节炎。【辅助检查】1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、便常规。(2)肝肾功能、电解质、红细胞沉降率(血沉CRP.血糖、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等1(3)类风湿因子+抗链类风湿三项、抗核抗体普、免疫球蛋白及补体。(4)心电图、关节X线摄片、肺片。2.根据患者病情进行：滑膜液检查、CT和
5、核磁共振检查。【康复评定】1关节活动范围的评定；2肌力评定，多采用握力计法测定握力。3疼痛的评定：目测类比法(VAS)4步态分析5功能障碍及其严重程度的评定最为常用的是类风湿性关节炎功能指数【康复治疗】一、基本原则药物、夹板、休息控制炎症。(1)运动疗法保持关节活动范围、肌力和耐力。(2)功能训练包括应用适应性和辅助性器械。(3)教育患者加强关节保护。(4)注意采用能量节约技术。(5)强调疾病自我治疗。必要时应用矫形器。(6)心理、休闲、业余爱好的干预治疗。二、不同阶段的康复治疗(一)急性期目的：缓解疼痛和肌肉痛性痉挛；预防畸形；保护非受累关节的活动范围；受累关节的休息；保持肌力和预防心肺并发
6、症等。1.正确休息根据炎症的严重程度和范围，可卧床休息13周。(1)全身性休息急性期患者需要全身绝对安静休息。卧床应注意良好体位，枕头不宜过高。尽量避免用软床垫，仰卧与侧卧交替，侧卧要注意颈椎过度前屈所致畸形。卧床时间不宜太久，一旦炎症控制后应迅速施行运动疗法。(2)局部休息急性炎症渗出的关节应用夹板制动于最佳功能位置，且固定期间，每日应除去夹板，作关节活动范围的训练，主动式或主动辅助式均可。(3)病变关节的保护2.药物治疗：用药原则为选用可迅速控制炎症、预防关节损害的药物。根据病情变化可联合用药。一线药物,非雷体类消炎止痛药(NSAID):可选择应用对乙酰氨基酸、布洛芬、双氯酚酸等。二线类药
7、物(DMARD):又称为改变病情药物。可以选择甲氨喋岭、柳氮磺口比咤、来氟米特等。三线药物-肾上腺皮质激素：NSAID疗效不佳时短期加用泼尼松；重症者可短期使用大剂量泼尼松或地塞米松。免疫调节剂：这类药主要促进细胞免疫、纠正免疫紊乱、单独应用疗效不肯定，一般与其他抗风湿药联合用，常用的药物有左旋咪嘤、胸腺素、转移因子等。药物关节腔内注射：可采用糖皮质激素对病变关节进行关节腔内注射，但每一关节注射次数3次/年。3、理疗法冷疗法：可采用冰袋、冷水浸浴、紫外线疗法；红外线疗法：可改善局部血液循环、促进局部渗出物的吸收、减弱肌张力、镇痛和消炎；当病灶较深时采用短波红外线和可见光，急性疼痛时则以长波红外
8、线为宜。4、运动疗法：卧床休息阶段主要是保持肌力和功能。(二)恢复期：目的：进一步缓解疼痛；恢复和增加日常活动能力。(1)缓解疼痛的方法：冰块冷疗法、蜡疗、温热疗法、短波和湿热袋等。(2)恢复和增加日常活动能力的方法：主要采用运动疗法,强调日常活动训练程序，要求每一关节均为最大活动范围；若主要肌群不能等张收缩5次，则进行等长收缩；休息和运动的时间比例可根据个体情况和关节损害程度、失能情况而定；规律的运动疗法训练同时可促进健身、增强心肺功能；注意休息不是简单的坐下而是处于放松体位。(三)慢性期：目的：进一步缓解疼痛;预防和矫正畸形；保持患者生存质量。(1)低中频脉冲电疗法：间动电流疗法、等幅中频
9、正弦电疗法;(2)微波治疗；(3)磁疗：病变部位比较浅表时选用交变磁场中的旋磁法，病变较深时多用交变脉冲磁场或恒定直流磁场。(4)矫形器的应用1)上肢矫形器：分固定式(静止性)和功能性(可动性，即装有弹簧或其他具有弹性结构的装置)两大类。如固定式手指制动器、天鹅颈矫正环、固定式手部制动器、固定式腕部矫形器和功能性手指矫形器等。2 )下肢矫形器：一般有鞋底摇杆、跖骨杆、鞋底楔块、软跟矫形鞋等。3 )日常生活训练用具和自助具：如加长卫生器、穿衣杖、穿鞋器、穿袜器等。4)助行器具：主要为帮助行走的拐杖或手杖。(5)健康教育1)日常生活指导：有关休息、体位、病变关节保护等。营养方面应多进食富含蛋白质和维生素类的食物。2)就业指导：可根据患者具体情况和能充分发挥的工作技能选择职业，一般可胜任脑力劳动、办公室工作或缝纫、刺绣、编织、书写等工作。(6)心理治疗：针对患者可能存在的心理问题进行评定和治疗。(7)手术治疗：对已产生畸形、药物和康复措施无法解决的功能问题，可进行外科手术矫治，包括滑膜切除、关节置换等。【预后评估】RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累，关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体?口H1.A-DRI/DR4阳性,以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数RA患者经规范治疗可以临床缓解。
