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1、全宗号目录号案卷号许可证号册号食品经营许可档案名称核准日期年月日联系人电一话卷内目录序号材料名称材料页号食品经营许可申请书敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规和规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报
2、说明1. 经营者名称应当与所提供的营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称一致。2. 社会信用代码（身一份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码：个体经营者填写身一份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人：分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人；机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他主体资格证明文件载明的法定代表人或负责人。非营业执照或主体资质证明文件标注法
3、定代表人（或负责人）的,应提供（法定代表人或负贡人的授权证明,加盖公章。4. 填写住所、经营场所时应具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，“一照一证”的，住所应与营业执照（其他主体资格证明文件、相关身一份证件）内容一致。符合“一照多证”的，应由提供营业执照（或其他主体资格证明文件）的上级部门提供隶属关系证明，加盖公章。5. 申请人应选择主体业态、经营项目和食品销售经营方式，并在口中打J。主体业态、食品销售经营方式只能选择其中的一种；经营项目允许兼项选择。食品销售经营方式仅限主体业态为食品销售经营者的申请人选择。6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指申请人内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
4、7. 外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。8. 主体业态为食品销售经营者的，经营类别包括：商场超市（指采取柜台销售或开架销售等方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营主体。商场超市的经营面积不小于200平方米。）便利店（指以自选式或与柜台式相结合方式销售食品，收银台统一结算货款，经营方式以零售为主的一种经营主体。便利店的经营面积小于200平方米，且不小于50平方米。）食杂店（指传统意义上的小卖店或小卖部，以销售酒、饮料、休闲食品为主，无明显品牌形象，具有独立性，经营方式为零售的一种经营主体。食杂店的经营面积小于50平方米。）药
5、店（指以销售药品为主，同时兼营食品、保健食品的一种经营主体食品贸易经营者（指无实体店铺，只有经营管理办公场所，主要经营方式是以向其他从事食品批发或零售的食品生产经营者批量销售食品的一种经营主体。）食品自动售货经营者（指无实体店铺，通过自动售货机销售食品的一种经营主体。）网络食品经营者（指无实体店铺，通过互联网销售食品的一种经营主体。）其他食品销售经营者（指市场内食品销售经营者以及其他行业的经营者兼营食品等经营主体。）9. 主体业态为餐饮服务经营者的，经营类别包括：大型餐饮（加工经营场所使用面积为1000O）?以上）中型餐饮（加工经营场所使用面积为150100Om2含150m2,不含1000m2
6、）小型餐饮（加工经营场所使用面积为20150m2含20m2,不含150m2）微型餐饮（加工经营场所使用面积为620m2含6m2,不含20m2）申请网络订餐的应有实体门店，才能在经营业态中，选择网络经营；中央厨房（指具有独立场所及设施设备的食品经营者，集中加工制作食品成品或半成品，并配送给具备相垃制售条件的食品经营者，供其再加工后提供给消费者,）集体用餐配送单位（指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的食品经营者。）10. 主体业态为单位食堂的，经营类别包括：学校食堂；托幼机构食堂：职工食堂：工地食堂，服务类食堂（指医院、体检机构、月子会所、养老院等专为服务对象提供餐饮的食堂
7、）。食品经营许可申请表经营者名称社会信用代码（身-份证号码）法定代表人（负责人）联系电-话营业执照（或主体资格证明）住所经营场所经营面积（平方米）经营场所邮政编码外设仓库地址（如有）外设仓库使用方式口自有口租赁口无偿使用外设仓库使用期限主体业态口食品销售经营者口餐饮服务经营者口单位食堂1 .是否通过网络经营：口是，口否；网址；网络经营类型：口第三方平台提供者，口自建网站交易，口通过第三方平台交易；如通过网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否；2 .有无中央厨房：口有，口无；3 .是否集体用餐配送单位：口是，口否；4 .是否利用自动售货设备从事食品销售：口是，口否；5 .是否连锁经营（或分支
8、机构）：口是，口否；如连锁经营，请选择连锁经营模式：口直营连锁，口加盟连锁；上级主管部门名称：,地址：,经营项目1. 预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，口否3. 特殊食品销售口保健食品销售特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 口热食类食品制售6. 口冷食类食品制售口冷食类食品（含冷荤菜）制售口冷食类食品（不含冷荤菜）制售7. 口生食类食品制售8. 糕点类食品制售糕
9、点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制饮品制售口自制饮品（含啤酒）制售口自制饮品（不含啤酒）制售口自制饮品（含泡制酒）制售自制饮品（不含泡制酒）制售10. 口半成品制售11. 其他类食品制售备注：1 .是否销售食盐：口是，口如销售，请选择在售食盐2 .是否销售食用农产品：如销售，请选择在售食用猪肉，牛羊肉，禽否；产地（可多选）：本地，外地，口进口。是，口否；农产品品类（可多选）：肉及其产品，口水产品，口果蔬，口其他。申请副本数（个）有效期（年）经济性质口企业个体工商户口农民专业合作社口其它经营类别食品销售经营者商场超市口便利店口食品贸易经营者口网络食品经营者食杂店药
10、店口食品自动售货经营者其他食品销售经营者（只可在对应主体业态栏选餐饮服务经营者大型餐饮口中型餐饮小型餐饮口微型餐饮口中央厨房集体用餐配送单位择一种）其他店铺类别口饭馆口咖啡馆口酒吧口茶座单位食堂口学校食堂口托幼机构食堂口职工食堂口工地食堂口服务类食堂食品销售经营方式批发零售口批发兼零售（仅限主体业态为食品销售经营者的申请人选择）保证申明本申请人向许可机关郑重声明：过去一年内，不存在隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的情况；过去三年内，不存在以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品经营许可的情况。本申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处,
11、本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日注：申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向市场和质量监督管理部门办理（名称）的食品经营许可申请相关手续。委托事项及权限:1、口同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2、同意口不同意修改自备材料中的填写错误;3、口同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、同意口不同意配合现场核查；5、口同意口不同意领取食品经营许可证和有关文书;6、其他委托事项及
12、权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电-话移动电一话（指定代表或委托代理人身-份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字（盖章）：年月日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在口中打八第6项按授权内容自行填写。法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电-话移动电-话（身一份证明复印件粘贴处）法定代表人（负责人）
13、签字：年月日法定代表人（负责人）声明本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通、餐饮服务或经营）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表任职分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电-话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员食品安全管理人员声明本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通、餐饮服务或经营）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。食品安全管理人员签字:食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身-份证明注：食品安全专业技术人员、食品安全管理人员应当在提交的身-份证、护照复印件上注明“此件与原件一致”，并签字。（身-份证明复印件粘贴处）（身-份证明复印件粘贴处）（身-份证明复印件粘贴处）（身-份证明复印件粘贴处）食品安全设备设施登记表序号设备名称数量备注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.
