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首都医科大学学生及家庭情况调查表（外地生源使用）学校：学院：年级：班级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码学号政治面貌家庭人口数单亲是否入学前户口口城镇口农村孤残口是否享受低保口是口否烈士子女口是口否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）一家庭成员情况姓名年龄与学生关系身份证号工作（学习）单位月收入（元）影响家庭经济状况有关信息家庭人均月收入（元）。本学年是否申请国家助学贷款：O学生本学年已获校外资助情况：名称O金额：O家庭遭受自然灾害情况：O家庭遭受突发意外事件：O学生上学期有无不及格情况：O上学年是否享受国家励志奖学金或助学金：O学生家庭所在乡镇或街道民政部门意见及公章是否享受低保待遇：负责人签字：负责人电话：年月日学生所在班委会意见认定等级：班长签字：年月日辅导员意见认定等级：辅导员签字：年月日学院意见及公章认定等级：学院负责人签字：年月日注：本表供学生申请家庭经济困难认定使用，一式两份。黑色签字笔填写，不得涂改。家庭成员一栏只限父母及在校上学的兄弟姐妹，如有特殊情况，请另附特殊说明。认定等级为：特困、困难、资格三级。
