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1、门诊医院管理2011年北京市医疗质量万里行、三好一满足活动督导标准检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容分值（一）接着开展多层次多形式的宣扬教化，不断强化医疗机构和医务人员依法执业的意识。（130分）1.围绕医疗质量万里行、三好一满足活动主题，组织开展形式多样的宣扬报道活动。（20分）1.围绕医疗质量万里行、三好一满足活动主题，组织开展形式多样的宣扬报道活动。（20分）1.1对医疗质量万里行和三好一满足活动的学习宣扬是否有明确的支配和负责人。无明确学习宣扬支配，减1分；无专人负责，减1分。51.2对医疗质量万里行和三好一满足活动中涌现出的典型人物和事例是否进行了学习宣扬。没有宣扬，不得
2、分；宣扬力度不够，减1分。51.3要充分通过广播、电视、报纸、刊物、网络、院刊院讯、内部简报、宣扬栏等多种途径对医疗质量万里行和三好一满足活动状况进行广泛深化地宣扬。少于2种宣扬途径，减1分。41.4是否在开展医疗质量万里行和三好一满足活动中下载并运用了由卫生部组织专家编写的相关医学科普读物和宣教材料。未运用相关医学科普读物和宣教材料，不得分。31.5建立宣扬工作的检查、考核制度。未建立相应工作制度，不得分。32.加大对非法行医、虚假医疗宣扬的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣扬和医托、号贩子等行为2.加大对非法行医、虚假医疗宣扬的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣扬和医托、号贩子等行为2.1查医
3、院对外合资、合作合同、协议文本等。发觉有出租、承包科室，不得分，并责成马上整改。152.2随机查看医院的诊疗活动，查阅医疗机构执业许可证，核对其核准登记的诊疗科目与诊疗活动是否一样。发觉有超核准登记的诊疗科目，不得分，并责成马上整改。152.3现场随机抽取执业中的医务人员，并与医疗机构人力资源管理等部门核对档案资料（工作岗位与准入科目及变更项等）。发觉非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分，并责成马上整改。152.4查验卫生监督和医政广告审批网与实际发布医疗广告行为状况。发觉违法发布医疗广告行为，不得分，并责成马上15予以通报、曝光等。（80分）予以通报、曝光等。（80分）整改。2.5社会媒体，患
4、者举报等信息与医院发布医疗广告进行核实。发觉雇佣或利用医托谋取不正值利益的行为，不得分，并责成马上整改。203.加强医德医风教化，弘扬高尚医德，肃穆行业纪律。（30分）3.1医务人员应当做到明是非、知荣辱、遵法纪、守信用，自觉抵制商业贿赂。3.加强医德医风教化，弘扬高尚医德，肃穆行业纪律。（30分）3.1医务人员应当做到明是非、知荣辱、遵法纪、守信用，自觉抵制商业贿赂。3.1.1无未开展医务人员常常性的医德医风教化、纪律教化、法制教化和廉政教化制度，不得分；执行有缺陷，减3分；未将相关教化与医务人员考核、评优、评先等工作相结合，减3分。53.1.2廉政风险防范管理应有领导、有支配、有执行、有检
5、查、有改进。一项不符合要求，减2分。53.1.3未建立治理医药购销领域商业贿赂工作制度和长效机制，不得分；相关工作执行有缺陷，减3分。53.2坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，肃穆行业纪律。肃穆查处乱收费、收受或索要红包、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。3.2坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，肃穆行业纪律。肃穆查处乱收费、收受或索要红包、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。3.2.1未仔细受理并刚好处理群众反映的违法违纪问题，未主动帮助上级机关调查处理信访案件，不得分。53.2.2发挥案件的治本功能。3.2.2.1未剖析违法违纪信访件
6、反映的问题，未进行查补漏洞、完善制度，不得分。53.2.2.2未运用典型案件开展警示教化，不得分。5（二）仔细落实各项医疗核心制度，开展临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的平安性和有效性（180分）4.1核心制度知晓状况。4.1核心制度知晓状况。抽查主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的驾驭状况，每人至少考核2项。核心制度一项不了解或基本不驾驭，每人每项减2分，驾驭不全或有明显缺陷，每人每项减1分。304.2首诊负责制。4 .2.1抽查内科、外科各1名医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓状况。不了解或不驾驭，每人减2分；概念不清、驾驭不全，每人减1分。5 4.严格落实医疗质量和医疗平安的
7、核心制度，做到人人知晓，落实到位。（150分）4.严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（150分）4.2.2抽查外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的驾驭状况。对处理流程驾驭有缺陷，每人减2分。554.2.3抽查2位医师对转科、转院流程的驾驭状况,检查转科、转院过程中医师审核程序。对转科、转院流程不驾驭的或转科、转院无上级医师看法记录，每人每项减1分。554.3查房制度。抽查2名医生查房制度知晓状况。154.4疑难病例探讨制度。4.4疑难病例探讨制度。抽查2名医生疑难病例探讨制度知晓状况。154.5危重患者抢救制度。4.5危重患者抢救制度。抽查放射科、超声诊断科等协助
8、科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备状况。无危重患者抢救预案，每例减2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态，每例减2分；无抢救药品或抢救药品已过期，每例减2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案驾驭状况，不驾驭或驾驭不全，每例减2分。154.6会诊制度。抽查急会诊是否在10分钟内到场。抽查病房系统2份运行病历会诊制度执行状况：急会诊未在10分钟内到场，每例减2分；常规会诊未在48小时内完成，每例减2分；会诊医师为主治医师以下资质，每例减1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简洁、会诊目的不明确、会诊看法过于简洁、字迹潦草不易分辨、缺签名等）一项减0.
9、5分。154.7术前探讨制度。抽查2名医生术前探讨制度知晓状况。154.8死亡病例探讨制度。4 .8死亡病例探讨制度。5 .8.1抽查2011年上半年死亡病例1份。未在患者死亡后一周内探讨，每例减2.5分。7 4.8.2抽查死亡病例探讨本。病房无死亡病例探讨记录本，减3分；探讨记录不规范（未记录发言人详细看法、对死亡缘由分析不足，无上级医师参与、探讨无总结看法、字迹潦草不易分辨、无记录医师签名等），一项减0.5分。8 4.9交接班制度。抽查2名医生交接班制度知晓状况。155.开展医疗质量管理与限制工作（30分）5.开展医疗质量管理与限制工作（30分）5.1.1有特地的部门和人员负责医疗质量管理
10、与限制工作。不符合要求，不得分。105.1.2制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作支配。不符合要求，不得分。105.1.3参照三级综合医院医疗质量管理与限制指标（2On年版）及有关的医疗质量管理和限制指标，制定本院的医疗质量管理与限制指标，加强医疗质量和医疗平安的管理和评估，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。不符合要求，不得分；工作有缺陷，减3分。10（三）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（200分）6.1开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（30分）6.1开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（30分）6.1.1要主动
11、推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务管理制度和工作机制，制订了医院志愿者服务工作开展支配，并已启动相关工作。未开展，不得分。156.1.2要组织医务人员以志愿者的身份深化基层，特殊是流淌人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生。养老服务和健康教化等志愿服务。未开展，不得分。15156.2开展先诊疗，后结算服务。（65分）6.2开展先诊疗，后结算服务。（65分）6.2.1制定推动先诊疗，后结算服务的工作支配，初步建立先诊疗，后结算服务工作的管理制度和工作机制。无工作支配，不得分；有工作支配但未建立有关管理制度和工作机制，减3分。256.2.2已实施先诊疗，后结算服务，运行良好并取得
12、良好实际效果。未实施，不得分。206.2.3未通过多种形式进行宣扬推广，不得分。206.3简化门急诊服务流程，合理支配门急诊服务。（45分）6.3简化门急诊服务流程，合理支配门急诊服务。（45分）6.3.1医院有优化患者门急诊就诊流程的详细措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案，不得分；有措施、预案但未组织实施，减4分。156.3.2门急诊应设有完善、清楚易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向。不符合要求，不得分。156.3.3医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊。不符合要求的，不得分。15.6.4开展便民
13、门诊服务.（20分）医院开展双休日及节假日门诊，充溢门诊力气，延长门诊时间。未开展的，不得分；未延长门诊时间的，减2分。206.5加强医师出门诊管理（20分）6.5加强医师出门诊管理（20分）每个工作日应有高级职称出诊，抽查医师出诊表。206.6供应便利快捷的检查结果查询服务。（20分）6.6供应便利快捷的检查结果查询服务。（20分）6.6.1缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。没有详细措施，不得分；虽有措施但未组织实施，减3分。106.6.2医院向患者供应多种形式的查询服务（例如：短信查询、网络查询等）。未开展的，不得分。10（四）落实患者平安目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建
14、设（165分）7.落实患者平安目标。（45分）7.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，刚好报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。（45分）7.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，刚好报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。7.1.1未制定重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，不得分。57.1.2发生或发觉重大医疗过失行为和医疗事故后能刚好报告。查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全，不得分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未依据有关规定刚好上报，每例减1分。57.1.3医院职能部门能够熟知与驾驭重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序。抽
15、查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，1人不了解或基本不驾驭，减1分；1人驾驭不全或有明显缺陷，减0.5分。57.1.4对全体员工进行重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序培训与教化。未做培训，减3分；每年培训次数少于2次，减1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，缺少一项，减1分；参与培训人员数低于全体员工数的50%,减2分。57.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确7.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确7.2.1未建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），不得分。37.2.2未能够运用2种或以上确认病人身份的方法，不得分。37.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通。随机抽查2位在院患者，1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，减1分。2性。7.2.4完善关键流程的患者识别措施。关键流程未建立识别措施或措施不完善，减2分。37.3建立和完善特殊状况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。7.3建立和完善特殊状况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
