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1、一级医院护理管理评估细则：医疗流程质量（设百分制评分表，总分以8%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准1.医院实行院长-主管院长领导下的护理部主任负责制，实行护理部主任、护士长垂直管理。护理部主任能履行其岗位职责，体现责、权、利的有效统一。11 .查资料2 .访谈法：与主管院长及护理部主任交谈1.院领导是否定期听取护理工作汇报，是否有具体措施协调解决护理工作存在的难点及问题。未能履行职责一项扣0.5分。2.护理部落实XX省护理工作管理规2.未建立护理管理委员会的扣1分。医院护理范，建立护理管理委员会，完善护理管理委员会职责并有效发挥作用。有条件的医院可成立各种护理专业小组，并积极开展
2、活动。11.查资料2.现场检查根据本院开展的业务范围成立了护理专业小组并工作效果良好的，加1分。（评价专科护理小组工作效果：能解决临床护理实际问题）组织管理3.查护理部的年度工作体系与保障3.护理部有明确的年度护理工作计划和目标，有反映实施过程的记录1.查资料计划，目标不明确，有计划无实施过程记录一项不符合要求扣0.5和相应资料。各类计划能在各病区护理工作中体现和落实。i2.现场检查分。查1-2个病区，病区未按护理部计划落实有关工作扣0.5分。4.护理工作岗位设置合理，岗位职责明确。结合医院实际情况建立健全护理工作制度，能满足临床护理需求，保障病人安全。21.查资料2.查现场4.医院的护理岗位
3、设置不合理、职责不明确、护理工作制度不健全，不符合医院实际情况，不能满足临床工作需要者一项不符合要求扣1分。5.护士长要求大专以上学历，五年以上临床21.到人事科查护士长学历证5.不达标人数每降低5%扣成1分。.评估项目评估要素分值评估方法评分标准护理工作经验，护理部主任（和/或总护士长）要有3年以上的护土长工作经历。明资料2.查职务任命文件6.护士大专以上学历占50%以上。16.随机抽查10%护士学历证书6.每降低5%扣1分护理人力资源管理1 .医院护士配备符合XX省护理工作管理规范要求。1.l年病床使用率大于80%,病区护士与床位比至少达到0.4：K1.2医院护士总人数至少达到卫生技术人员
4、的38%,护士在岗率285%o1.3急诊、手术室、产房等护理人力配备能满足业务及病人安全需要。21.查资料2.抽查护理部、科室的人力配备1.护理人力配备不达要求扣2分。（计算“病区护士”时，不包括产科、手术室、供应室、门急诊、医技科室的护士。）2.临床护士分层级管理。设立组长、高级责任护土、责任护士（初级）、助理护士等，建立层级职责职权，各级护士比例合理，履行相应职级的工作职责和任务。0.51.查科室资料2.访谈法2.无开展层级管理、层级职责不清晰、工作任务不明确者扣0.5分。3.科学合理排班。3.1 护士长能根据病人需要及护士能力合理安排护士。上级护士能指31.查科室既往排班资料2.现场查看
5、3.一项不符合要求扣1分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准导下级护士的工作。3.2超过30张病床的护理单元，一级护理病人数大于10人。中午班、晚夜班护士人力不少于2人。4.护理部有良好的护理人员调配机制，有紧急情况下的护士调配预案，确保节假日、抢救、重大医疗事件的人力支持。设护理二线24小时总值班制度。0.51.查资料2.访谈法：各级护士长及护士交谈4.一项不符合要求扣0.5分。5.人员准入5.1 各级护士必须持有执业证书，并依法注册。5.2夜班护士经过准入训练，有考核档案（培训计划、理论考核、操作考核）。5.3开展护理新技术、新业务、高风险的操作（如PICO有人员准入标准，必须由经过专业
6、培训、考核合格后的专责护士执行。5.4特殊岗位人员符合准入要求。31.随机抽查1-2个护理单元护士的执业证2.查资料3.现场查看5.1查资料，一人无执业证或未执业地点变更或未延续注册扣3分。5.2查夜班护士培训计划及实施情况。不符合要求扣1分。5.3查护理部对已开展的专科护理技术，如PICC,深静脉置管、重症监护、III度压疮等，选择一个科室核实，不符合要求扣1分5.4抽查一个特殊岗位或科室护士是否符合准入要求，一项不符合要求扣1分6.建立后勤支持保障系统，避免护士从事非护理专业技术工作。31.访谈法2.现场查看6.未建立后勤支持保障系统，扣2分。发现护士从事：财务结算工作；口服的药品摆放工作
7、；物品物资的清点和运送工作；检验评估项目评估要素分值评估方法评分标准标本和结果的运送工作；医嘱录入等工作，一项不符合要求扣0.5分持续有效的培训1.各级护士长每年接受市级以上的护理管理培训，新上岗的护士长必须接受有计划的培训（管理、相应专业的培训）。41.查资料1.一人不达标扣1分。2.护士的培训符合护士层级与岗位需求，满足专科护理与病人安全的需要，能结合专科特点，把训练与工作质量紧密结合；各级护士的培训有计划和实施方案，有考核结果。培训包括岗前培训、夜班准入培训、岗位分层培训等。42.查资料：查护理部当年新护士岗前培训课件、考试考核资料及科室的培训资料2.一项不符合要求扣1分。3.建立产科、
8、手术室、急诊科、ICU（CCU）和血液净化专业护士核心能力训练计划并组织实施。21.查资料：查相关科室的护士核心能力训练计划、实施和考核情况等2.现场查看3.一项不符合要求扣1分（每家医院必查至少二个特殊岗位）。核心工作制度与临床护理质量1.完善和落实临床护理核心工作制度护士长能理解护理部管理思路，并结合本科室特点，建立和完善科室的核心制度，并落实各项核心制度。31 .查资料2 .提问2名护士长3 .现场查看1.护理核心制度的制定和贯彻落实情况，病区核心制度内容是否符合工作岗位需要。提问回答不全扣0.5分，其它一项不符合要求扣1分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准2.1交接班制度2.1.1
9、临床交接班有清楚的交接要点说明或指弓1,确保护士交接不发生漏交或不清晰；2.1.2重大事情书面交接，病情床边交接；31.查资料2.现场查看2,1查一个科室的交接班指引，现场考察一个交接班和手术病人交接班，一项不符合要求的扣1分。1.2查对制度：建立医嘱和治疗双人查对制度、手术病人查对制度、输血查对制度等。51.现场检查2.提问1名护士。1.2重点检查输血安全和用药安全。输血安全护理单等在护理文书中可追溯；在进行各项治疗护理工作时应有效落实查对制度，要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据）核实病人身份，执行医嘱时实行双人核对，输血时严格执行床边双人核对。一项不符合要求扣1
10、分。1.3护理查房制度1.3.1 按照护理工作管理规范要求，组织各项护理查房。1.3.2 查房能解决临床实际护理问题，相关人员能跟进落实，确保查房质量与效果。31.查资料2.跟一个业务查房1.3通过业务查房现场考察评估病区的护理查房制度的落实及上级护士对下级护士的指导是否形成机制。一项不符合要求扣1分。1.4护理质量管理持续改进：1.4.1分级护理质控网络健全并有效实施。1.4.2系统内有自身发31.查资料2.访谈法1.4.1重点考察病区自身质控建设情况，与高年资护士或护士长交谈，了解科室如何进行护理质控；质控不到位扣1分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准现问题和解决问题的能力，体现质量持
11、续改进。可以通过行政查房的方法监察各病区护理工作1.4.2看护理管理层解决问题的能力，查护理部主任的行政查房记录，不符合要求扣0.5分。1.4.护理会诊制度1.4.1由高级责任护士以上的人员提出跨科的会诊，会诊人员符合资质要求。1.4.2病人出现本专科不能解决的护理疑难问题，应及时组织相关专业护理人员会诊。1.4.3会诊意见能得到及时有效的落实。11.查资料2.查现场1.4会诊人员资质不符合要求。会诊目的不明确，会诊意见未能得到及时有效的落实，一项不符合要求扣0.5分。2.临床护理质量。2.1制定适宜的护理工作指引、专科护理指引或护理常规。21.查资料2.查现场2.1无任何工作指引扣2分。2.
12、2加强基础护理，各项措施落实到位，病人满意。2.2.1按护理等级及疾病护理常规对病人进行有效的护理。2.2.2病人的床单位整洁、皮肤护理、口腔护理、卧位护理和管道护理等符合要求。2.2.3危重病人要有高年资级护士管床和护士31.查资料2.查现场3.提问护理人员2.2现场抽查或追溯性检查2名危重或CD型病人护理措施的落实情况，询问3名病人基础护理落实情况。2.2.3查高级责任护士岗位职责、现场提问护土、现场护理查房以上一项不符合要求扣1分评估项目评估要素分值评估方法评分标准长查房，根据评估制定护理措施，并有效实施。2.3实施入院、住院、出院病人的健康教育，上级护士及时评价健康教育实施效果。21.
13、查资料2.查现场2.3针对具体病人病情和治疗，提问病人对相关知识的理解，看护士是否给予适宜的健康教育。一项不符合要求扣0.5分。2.4.推行床边工作制，管床护士掌握病人的病情及治疗护理情况。21.提问1名管床护士2.4不符合要求扣0.5分。2.5.专科护理措施到位，护士掌握专科常见药物、专科疾病、专科技术的相关知识，并应用于临床。21.现场检查2.提问1-2名责任护士2.5.不符合要求扣0.5分。2.6按要求完成门诊治疗、注射、手术等护理工作，并能观察治疗后的反应；21.现场查看护士操作及治疗、注射单等2.6一项违反要求扣1分；2.7留观室护士按要求巡视、观察、护理留观病人；21.现场查看2.
14、7一项不符合要求扣1分；2.8护士能及时处理危重病人，熟练掌握各项急救程序，熟练使用本科常见设备，熟知本科常用急救药品作用和用量用法。21.现场查看2.提问或抽考1名护士操作2.8一项不符合要求扣0.5分；五、护理文书（5分）1.简化护理记录，采用表格式护理记录单。护理记录应实时、客观、准确、完整，护理2.51.现场查2份病历一处不符合要求扣0.5分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准记录单的“观察与护理”项目（空白可选择的部分）符合病情需要，能动态反映病人的病情变化。2.入院病人使用首次护理记录单及时准确评估病人，掌握病情。11.查现场一处不符合要求扣0.2分3.体温单、医嘱单、手术护理记录单等符合要求。1.51.查现场一处不符合要求扣0.2分六、护理安全（30分）1.落实静脉输液治疗等十一个专业的“十大”安全目标，护理部和各护理单元根据实际情况有年度或季度的病人安全管理目标和措施。有反映病人安全（跌倒、压疮、药物外渗、坠床、发错药等）事件的报告和总结。31.查资料1.查护理部及抽查1-2个病区。护理部、病区有关于病人安全管理所做的计划和工作。
