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附件2特种设备作业人员考试机构信息采集表填报单位：1.MJ类别：首次一项填报日期：填表说明一、本表一式三份，填报单位存档一份，发证机关两份；二、填报本表时，须附考试机构人员聘用合同、职称证书、相应特种设备作业人员证复印件，所在单位营业执照或法人证书复印件；三、考试项目按照特种设备作业人员资格认定分类与项目，填写相应的考试项目代号；四、职务填写专职人员或考评人员；特种设备作业人员资格项目填写考评人员持有的作业项目代码；工作年限填写从事本专业工作年限；五、填表内容应真实，不得弄虚作假，相关内容可附页。基本情况单位名称单位地址统一社会信用代码法定代表人联系电话考试机构负责人联系电话考试机构人员情况姓名年龄学历职务职称特种设备作业人员资格项目工作年限考试基地设立情况序号考试项目地址考试设备设施情况注：填写本机构考试设备设施的名称、数量、自有或租赁等情况。可附页。考试场地情况注：填写本机构考试场地面积、考试教室数量、自有或租赁等情况。可附页。管理体系和制度建立情况注：填写本机构建立的考试管理体系和制度主要内容。可附页。其他情况说明考试作业种类与项目序号作业种类作业项目代号填报单位（公章）填报单位法定代表人（签字）：日期：年月日市州级市场监督管理局特种设备安全监察机构选择意见:科室负责人（签字）：日期：年月日市州级市场监督管理局推荐意见:推荐单位（公章）单位负责人（签字）：日期：年月日
