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1、2型糖尿病入院记录姓名XXX诞生地XX省X县(市)性别X性民族XXX年龄X岁入院日期XXX年X月X日X时婚姻X婚记录日期XXX年X月X日X时职业XX病史陈述者年Xl月义日X时工作单位地址XXX主诉:口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间由80公斤渐降至70公斤,尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胭等药物治疗,平素监测血糖较少,限制状况不详,三天前我院测空腹血糖l1.51三ol
2、l,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲较好,大小便尚可。既往史:否认“冠心病”、“高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史:诞生并长于原籍,居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系和谐,育有X子X女,均健康。月经史:初潮年龄X岁,月经周期X天,经期X天,末次月经(或绝经年龄)XXX年X月X日。
3、经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足一早一流一存一。家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属状况不详。体格检查T:37P:81次/分R:20次/分BP:125/75mmHg神清,精神可,发育正常,养分中等,自动体位,查体合作。全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫瘢、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常,有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透亮,无
4、溃疡、瘢痕,角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,辐辕反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异样分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常。鼻部未见畸形,鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、堵塞,鼻中隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异样气味,无张口呼吸。口唇无畸形、紫绢、疱疹、皴裂、溃疡、色素镇静。齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形,舌质红润,舌苔正常,舌面无溃疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素镇静。咽后壁色红润,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称,无强直。颈静脉无充
5、盈,憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异样搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称,无畸形,无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛。双侧乳房对称,无肿块触及。呼吸节律整齐,深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。心前区无异样隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外05cm触及,范围3cn强度正常。心前区无震颤,无心包摩擦感。心界无扩大。HR81次J分,律齐,心音强度正常,A2P2,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率
6、81次/分,节律整齐,搏动强度正常,双侧税动脉触及对称,脉搏无短细,无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异样搏动,足背动脉搏动正常。腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波,无皮疹、色素镇静、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块,肝脾肋下未及胆囊区无压捕,Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音,无血管杂音。肛门及外生殖器未见异样。脊柱活动正常,无畸形,无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正
7、常。双足背动脉搏动正常。双侧膝腱反射存在,Babinski征、OPPenheim征、ChaddOCk征、GOrdOn征未引出,Kernig,BrUdZinSki征阴性。检验及其他检查XXXX年X月X日:空腹血糖11.5ImmOI/1。入院诊断:2型糖尿病医师签名:XXXXXXX年X月X日X时XXXX年X月X日X时首次病程记录一、病例特点:1、患者男/女,X岁。因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入院。2、病史要点:患者病史七年,诱因不明显,有典型的口干、多饮、多食、多尿症状,伴有消瘦,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间由80公斤渐降至70公斤,尤以近二
8、年体重下降明显。曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双等药物治疗,平素监测血糖较少,限制状况不详,三天前我院测空腹血糖I1.5111moll,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。3、既往史:患者平素体质一般,发觉血糖上升七年,家族中未发觉糖尿病患者。4、查体:T37C,P81次J分,BP12575mmHg,神志清,精神可,查体合作,对答切题,浅淋巴结无肿大,巩膜无黄染,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,心律齐81次/分,腹无压痛,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常,病理征未引出。5、XXXX年X月X日:空腹血糖U.5InlmoI/1。二、诊断及诊断依据
9、:诊断:2型糖尿病诊断依据:1、患者男/女,X岁。因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年“入院。2、病史要点:患者病史七年,诱因不明显,有典型的口干、多饮、多食、多尿症状,伴有消瘦,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间由80公斤渐降至70公斤,尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双服等药物治疗,平素监测血糖较少,限制状况不详,三天前我院测空腹血糖11.51mmolb门诊拟以“2型糖尿病”收住院。3、既往史:患者平素体质一般,发觉血糖上升七年,家族中未发觉糖尿病患者。4、查体:T37oC,P81次/分,BP
10、12575mmHg,神志清,精神可,查体合作,对答切题,浅淋巴结无肿大,巩膜无黄染,,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,心律齐81次/分,腹无压痛,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常,病理征未引出。5、XXXX年X月X日:空腹血糖11.51mmoll三、鉴别诊断:1.ADA:多于2040岁起病,在发病之初与2型糖尿病相仿,即口服降糖药有效。无较长时期的非胰岛素依靠阶段(-一般经过半年,平均约2年左右),有酮症倾向,大都体型消瘦,查CAD-Ab、IA2-Ab等抗体阳性则可明确诊断。线粒体基因突变糖尿病:该病由线粒体基因突变所致,多于45岁之前起病,本病系母系遗传,临床常合并神经
11、性耳聋,或家族中有中枢神经系统表现。症状介于1型和2型糖尿病之间。可进一步行线粒体基因突变糖尿病分子学检查解除之。MODY:该病发病年龄多V25岁,家族中有二代以上的遗传史。病情较轻,多不须要胰岛素治疗。该病类似轻、中度的2型糖尿病,自身抗体阴性。基因测定可与2型糖尿病鉴别。其他特别类型的糖尿病:患者既往无胰腺炎、肿瘤、手术、外伤史、缺乏甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症等内分泌疾病史,无长期运用糖皮质激素、睡嗪类利尿剂等影响代谢的药物史,目前暂无以上疾病的依据。甲亢:患者虽有多食、消瘦,怕热、多汗病史,但无多饮、多尿及血糖明显上升等症状。试验室检查可鉴别。四、诊疗安排:内科护理常规,2级护理,完善相关检查;限制饮食,适当运动,胰岛素强化治疗;亲密监测血糖改变;医师签名:XXXX