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1、2023年结核病患者健康管理实施方案一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者二、服务内容(一)肺结核可疑症状者的筛查对象及推介转诊1、筛查对象本次PPD试验为全辖区所有初一、高一学校新入校新生和结核病服药的在校学生，本次经PPD试验后72小时观察判断为强阳性的学生，进一步进行拍摄X光片复查。2、推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，老年人健康体检和糖尿病患者肺结核可疑症状及高危因素筛查，或肺结核患者随访对家属密切接触者进行肺结核可疑症状筛查，发现可疑者推介到定点医院进一步检查诊断，如有发现有慢性咳嗽、咳痰22周，咯血、血痰或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“
2、双向转诊单”。推介其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。(一)大疫情报告肺结核患者/疑似肺结核患者追踪县级定点医院或疾控中心通知需转诊到结核门诊进行规范诊断，对于大疫情报告3天内未到定点医院的患者需进行追踪及时向疾控中心和定点医院进行反馈情况并做好相关登记。（三）肺结核患者健康管理服务1、第一次入户随访工作要求乡镇卫生院、村卫生室接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，由乡镇卫生院临床医师在72小时内访视患者，乡镇、村、患者“三见面:首次入户随访记录表、肺结核患者管理登记本、肺结核患者责任医师团队签约服务协议书，由患者或其家属签字确认，入户
3、随访时可采取合影拍照方式，照片显示日期，已备核查。具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训，内容包括药品种类、服药方法、药物可能的不良反应、观察及处理，个人防护、痰液处理、咳嗽礼仪、通风换气、衣物被褥晾晒等。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。（2）若72小时内2次入户访视未见患者，立即向县级疾控中心报告。遇节假日，乡镇第一次入户日期可顺延，但应通知村医落实第一次入户访视，假日结束3天内乡镇落实第
4、一次入户访视。（3）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出或发生跨区域流动，要及时向上级定点医院结核门诊和疾控中心专业机构报告，做转出登记以便协调后续治疗管理。2、督导服药和日常访视管理（1）乡镇医务人员管理访视要求：在患者治疗期间，普通肺结核患者强化期每半月访视1次、继续期每月访视1次,初治患者全疗程日常访视不少于8次（强化期4次，继续期4次）；复治患者全疗程访视不少于10次（强化期4次，继续期6次）；结核性胸膜炎患者全疗程每月访视1次。耐多药肺结核患者每月访视1次。患者或家属在访视记录表上签字确认。入户时可与患者合影，照片显示日期以备核查。（2）村级医务人员管理访视要求：村医则在强化期每周访
5、视1次、继续期每月1次。初治患者全疗程访视不少于12次（强化期8次，继续期4次）；复治患者全疗程访视不少于14次（强化期8-12次，继续期6次）；结核性胸膜炎患者每月访视1次。耐多药肺结核患者每月访视1次。患者或家属在访视记录表上签字确认。入户时可与患者合影，照片显示日期以备核查。四、考核指标（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数XlO0%。（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数X100%O规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。
