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1、附件2安徽省省级科技特派员绩效评估申报书绩效评估申报表基地名称运营主体名称成立日期年月注册地址统一社会信用代码基地负责人姓名职务办公电话手机联系人姓名手机职务电子邮箱建有科研机构名称及层级（国家、省、市）基地运营主体及法人征信情况2023年以来运营概况（200字内）办公场地、设施设备及种养殖基地建设情况（200字内）2023年以来基地运行绩效（500字内）包括：推广转化新品种、新技术、新装备、新模式；服务企业数量及增收；服务行政村数量及增收；服务家庭农场、农民合作社、农业社会组织等数量及增收；开展技术指导和培训；直接吸纳就业；建设利益共同体等情况；拥有的高级以上职称科技特派员创业导师，及创业辅
2、导等开展情况等。服务特色及典型案例（500字内）经费投入及管理情况（200字内）基地管理制度建设情况（200字内）基地下一步工作打算（300字内）真实性承诺：本单位所提供的绩效评估材料真实、可靠；如有不实，本单位自愿承担相关的法律后果。负责人签字（机构盖章）：年月口附件清单:序号材料名称是否必备材料1运营主体组织机构代码证复印件是2运营主体法人代表身份证免印件是3运营主体2023年度财务报表（以报税务为准），以及用于基地运营的经费凭证资料是4运营主体及法人征信查询情况是5建有科研机构相关证书复印件是6为企业提供科技创新培训服务清单及方案、图片等证明材料是7基地办公场地、种养殖基地实景照片，土地租赁、厂房（自有或租赁）证明是8与企业、行政村、农民合作社等签订服务协议、合同；技术培训通知、签到表及实景照片；利益共同体建设相关资料；科技特派员及创业导师入驻名册、资格证书，及创业辅导资料。是9其他能够说明服务能力和绩效的相关材料否
