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1、社会工作服务优秀案例农村困境老人个案帮扶一、基本信息：张三奶奶，女，71岁，甲地村分散供养对象，独居，丧偶，曾育有一子，儿子17岁时发现白血病，经过治疗无效，18岁过世。张三奶奶在7月下旬因肾炎入院，刚出院不久，身体还未完全恢复，希望社工能协助其多检测血糖血压，并且能多探访和慰问。二、需求评估：1、服务性需求：提供健康检测，链接药物资源。张三奶奶身体欠佳，患有各种慢性疾病，需要频繁出入医院复诊拿药，行动不便，需要当地资源帮忙取药。时常痛风，腿脚肿痛，需要健康检测，吃药维稳。2、长期的社区照顾需求。张三奶奶的情况是一个长期性的问题，张三奶奶旧病添新病，身心都受到影响，会持续存在各种问题，如生活照
2、料、独居安全问题等。社工要运用社区内正式与非正式的支持网络，保障张三奶奶的基本的日常生活3、情绪性支持的需求。张三奶奶长期一人居住，丧夫丧子，态度消极。兄弟姐妹虽能帮忙，但分居在各地，身边无至亲长期陪伴呵护，缺少家人的关怀和精神的慰藉，添新病后，张三奶奶情绪更低落，自我效能感较低。三、服务策略:O1.理论依据:1、社区照顾模式。针对张三奶奶的情况，社工链接社区志愿者资源，将社区内疏远的网络联结起来，将那些松散的资源整合起来对其加以有效利用；并且协助张三奶奶融入社区生活，在社区中建立支持网络。2、社会支持网络理论。社会支持视角下的社会工作需要帮助张三奶奶个人解决问题，需要考虑到其生活的环境和社会
3、支持网络的现状，针对其整个系统，利用各种资源帮助其完善正式与非正式的社会支持网络。O1.服务策略：社会工作者以社区照顾模式和社会网络支持理论为依据，收集张三奶奶信息，制定服务内容，并通过张三奶奶的正式支持网络和非正式支持网络链接资源，为张三奶奶解决问题，并不断给予张三奶奶支持和鼓励，以加深服务成效。四、服务目标：1、为张三奶奶链接资源提供健康检测；2、促进张三奶奶自身能力的提升；3、协助张三奶奶链接社区资源（如志愿者、村委会等），保障正常生活（解决张三奶奶取药不便的问题）；4、给予张三奶奶情绪支持，缓解消极想法，增强内在动力与自信心的建设。五、服务计划：O1.建立信任关系，收集资料阶段。与张三
4、奶奶建立专业信任的关系，通过倾听、复述、同理感受、接纳等技巧，回应张三奶奶现实性的需求，同时给予心理和情感的支持，让张三奶奶信任并接受社工的专业服务。从多方面收集张三奶奶信息，包括家庭结构、身体情况、社会支持网络以及诉求等，从而对张三奶奶现状进行合理分析评估，明确介入的方向和服务计划。02.介入阶段。1、服务计划的制定，准确分析张三奶奶的需求，明确服务的目标；2、陪伴张三奶奶，积极链接资源，为张三奶奶提供健康检测；3、激活、加强张三奶奶支持系统，分别进行正式社会支持、非正式社会支持的介入，实现张三奶奶的有效帮助，完善其照顾系统,为其提供长期有效的照顾服务。4、当张三奶奶身体得到一定恢复时（病情
5、稳定，取药便利），积极挖掘张三奶奶自身的潜能，鼓励张三奶奶自行解决问题。03.巩固阶段。1、回顾求助与服务过程，社工与张三奶奶回顾这段时期的成长，肯定正向改变，给予支持与力量。2、肯定张三奶奶个案服务已有的成效，持续强化个案跟进的成功经验，加强各方改变的动力，加深服务成效的体现。04.结案阶段。社工协同张三奶奶回顾服务过程中各方做出的改变，以及对张三奶奶的影响，并整理出正向积极的改变，鼓励各方继续坚持，持续强化改变的成效。一方面张三奶奶拿药问题得到解决，取药便利化；另一方面张三奶奶消极情绪得到缓解。六、服务过程：01.开始阶段：1、建立信任关系：张三奶奶虽是主动求助社工，但初次与社工接触时还是
6、持有较为明显的防御态度，并未完全接纳社工。社工运用心理引导、理解关怀等专业性技巧，引导案主进行心理倾诉，疏导案主的不良情绪。通过社工的接触和互动，张三奶奶逐渐放下戒备情绪,敞开心扉回应社工的询问，期待社工的到来。2、收集资料，梳理方案：社工通过倾听、澄清和同理等技巧，协助张三奶奶理清现状，更准确收集到相关信息。社工根据张三奶奶的现实情况及需求，与张三奶奶聚焦根据初步评估可介入的个案服务内容，并达成服务契约。02.介入阶段：1、陪伴张三奶奶，缓解消极情绪；2、聆听张三奶奶，挖掘张三奶奶的优势；3、加强对张三奶奶的情感支持，减弱其消极情绪；4、恢复和完善张三奶奶支持系统的搭建。03.中后期阶段：1
7、、张三奶奶的身体恢复稳定，取药事宜得到解决，张三奶奶的消极情绪得到缓解，自我效能感有所增强。此阶段，社工减少陪伴张三奶奶的时间，逐渐抽离张三奶奶的生活；社工通过耐心地倾听，以及情感支持、鼓励等方式,让张三奶奶慢慢改变消极情绪，自我调适,相信自己的能力，自行去解决事情。2、回顾与总结，肯定张三奶奶的成长。与张三奶奶一同总结这段时间资源的整理与利用，张三奶奶学会利用身边的资源（如社区邻居资源）。张三奶奶定期会有人关注且提供居家的服务，社区照顾问题得到一定的解决。04.个案回访：社工与张三奶奶一起回忆了个案服务开展以来的变化：张三奶奶的自我能力有了很大的提升，情绪上积极了很多，取药问题得到了有效的解
8、决。七、服务成效：1、张三奶奶在身体恢复期时，健康检测问题得到解决。社工初期主要针对张三奶奶的情况，链接志愿者资源为张三奶奶提供健康检测服务，社工全程给予陪伴和支持。在一次检测中，发现张三奶奶尿酸值偏高，了解到张三奶奶有段时间没有服用药，提醒张三奶奶定期吃药，并针对张三奶奶情况讲解“健康食谱”。通过社工的持续跟进，志愿者的检测服务，张三奶奶的各项身体指标得到稳定2、张三奶奶自身能力有所提升，张三奶奶日后社区的日常生活得到改善，社区照顾系统得到一定的完善。社工通过链接和整合张三奶奶自身以及周围潜在的资源，链接正式与非正式的社区资源，如镇、村志愿者、助老员、村干部、村卫生所等资源。促使张三奶奶的支
9、持系统得到有效的增强，正式与非正式的社会支持网络得到完善，基本的日常生活得到保障，张三奶奶的生活得到改善，照顾系统也得到了完善，能很好为其提供长期有效的照顾服务。3、张三奶奶情绪得到支持，缓解了消极想法，内在动力与自信心有所增强。张三奶奶处于消极情绪，自我效能感较低时，社工耐心倾听张三奶奶，挖掘优势，并协助张三奶奶分析当前的状况。张三奶奶情绪得到支持，消极的情绪基本得到一定的缓解，且“自助”的意识得到加强。4、张三奶奶对社工的肯定。张三奶奶非常感谢社工的引导和协助，让自己产生了很多积极的变化，感谢社工一直以来陪伴和支持，对社工十分接纳和认同，并且非常支持社工的工作。八、总结反思：社区照顾系统亟待完善。随着我国老龄化进程的加快，“白发浪潮”来袭，有关老年人的诸多话题也已经成为社会上的热点。孤寡独居、三无特困老人是老年人的弱势群体，他们面临着包括生活照料、精神慰藉等多方面的需求,社区照顾系统的完善是非常有必要的。更多老人依托于社区照顾，正式社会支持在其生活中发挥着日益重要的作用，社会工作者的关注,为其链接志愿者等资源来满足这类群体的精神需求和日常生活照料。同时非正式社会支持也发挥着重要的补充作用，邻居、朋友的关怀有着重要的支持作用。结合社区的实际情况，为这类群体提供涵盖政府、社区、机构等正式支持的帮助，同时链接亲友、邻居等非正式的支持,切实发挥作用，很好提供长期有效的照顾服务。
