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1、肝胆外科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分）501、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。运用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。票定倒分做打做到)一否或扣到人不打2、全部在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、护士无超范围执业。发觉起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的的情扣分。6、护士与床位比例符
2、合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类状况者，当月质控考评零分。8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类状况者，当月质控考评零分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗平安的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例探讨制度，死亡病例探讨制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前探讨制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度
3、等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。82、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事务应急条例、医疗废物管理条例、护士条例，以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理方法、医师外出会诊管理方法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理方法。每月随机抽查医护人员至两名，不熟识相关制度者，酌情扣分。43、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理
4、规范和常规。发觉医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，的情扣分。74、制定本科室突发事务应急预案（医疗和非医疗事务）及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事务应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。62、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。45、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、接着教化制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。32、科室有专业技术人员接着教化的培训支配和实施目标。无科室接着教化培训目标和实施目标的酌情扣分。43、每年对本科室专业技术人员的专
5、科技术、科研、接着教化进行考评。未进行考评的不得分。46、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备担当区级以上（含区级）接着教化项目或科研的实力。未达到规定要求的酌情扣分。52、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的的情扣分。5二、门诊医疗质量与持续改进（100分）1001、依据工作量及需求，合理支配专业技术人员，提高门诊确诊实力，保1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，听从门诊部统一支配。未按规定执行者不得分，不听从门诊部支配者视其情节轻重，酌情扣分。72、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随
6、意顶替，更不允许发觉不按时出诊，套排，顶替者不得分。15证门诊诊疗质量。进修生、培训生、实习生单独上门诊。3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其状况酌情扣分。54、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有详细的监督措施。无监督措施不得分，监督措施不到位者视状况酌情扣分。55、做好等待就诊病人出现病情变更的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急状况的处理预案及完整抢救物品配备）。无相应预案及措施不得分。106、主治以上职称门诊所占比例260%。未达比例者不得分。57、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发觉医师擅自离岗者不得分。IO2、门诊医疗文书书写规范。1、门诊病历书写规范
7、，符合要求。不符合书写规范的情扣分。92、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范的情扣分。93、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染限制要求。1、执行中华人民共和国传染病防治法讥疫情报告刚好精确并有登记。未刚好上报疫情者不得分。102、严格遵照预检、分诊制度，发觉传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。53、在实施标准预防的基础上，依据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径实行相应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。54、全部工作人员在接诊过程中必需严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌
8、操作，酌情扣分。5三、病区医疗质量与持续改进（200分）2001、由具备执业资质的医师、护士，依据制度、程序与病情评估结果为患者供应规范的服务。1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。102、一般患者入院后由当班医师和护上接诊，并依据病人病情确定初步诊疗和护理支配，并在2小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。103、紧急重病人入院后当班医师和护士马上进行初步评估，马上通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并马上执行。未按规定刚好进行处置.的视其状况酌情扣分。102、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）支配/方案的相宜性，并记入病历。1、一般病人
9、应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主任医肺评估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分。202、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担当组长，随时记录病人病情变更，刚好调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时时病情变更进行记录的酌情扣分。103、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例探讨，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例探讨的不得分。204、急诊手术必需请示主治以上医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。未按规定执行的不得分。103、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。1、依据病人临
10、床特征，协助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，依据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。102、执行临床路径的过程中必需遵循相应医疗原则，特殊是核心制度必需落实。D交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。3）疑难病例探讨制度：对诊断不明的病例，应
11、进行疑难病例探讨，由副主任医师及以上职称医师主持。4）术前探讨制度：择期手术应进行术前探讨；对于疑难、困难等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手未能落实相应核心制度的，视其状况发觉一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其状况酌情扣分。30术分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成：会诊科室应支配主治以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录：转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。8）临
12、床用血制度：严格驾驭输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必需刚好回收：输血应有记录。9）死亡病例探讨制度：对死亡病例，应进行死亡病例探讨，由副主任医师及以上职称医师主持。4、严格执行病历书写基本规范。1、严格执行病历的时效性。应刚好完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录,一周内完成死亡探讨记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。202、严格遵循病历的真实性，照实记录患者的诊疗
13、过程及病情变更。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事务，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。203、严格执行卫生部病历的相关规定，妥当保存病历，不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。105、加强医患沟通，维护患者权益。1、应由主治医师及以上职称医师依据病情轻重缓急刚好告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。无相关记录者不得分。102、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。10四、护理质量与:恃续改进（200分）2001、加强病房管理工作，为病员供应
14、清洁、整齐、宁静、平安及舒适的就医环境。1、病房环境整齐、平安、秩序良好。病房环境部整齐、秩序不好扣1分；存在平安隐患扣1分。22、护理人员行为规范，仪表整齐，监护室护理人员职责分明，分床到位。不符合要求各扣1分。23、护士长管理到位，工作有支配及总结，资料记录规范。无工作支配及总结各扣2分；护土长资料记录不规范或记录不全各扣1分。84、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣1分，物品放置与标识不符扣1分：标识不清扣（）.5分。45、病房设施、设备性能良好，确保运用过程中的平安。病房基础设施、设备不全扣1分：设施、设备性能不好，不能确保运用过程中平安扣2分。42、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规刚好，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常规建立不刚好扣05分，无补充、无定期修改的的情扣0.5分。62、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场询问3名护士，上述内容驾驭不全每人扣1分。43、护士落实护理制度、岗位职费、护理常规、操
