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1、临床科室医疗质量与安全管理制度一、科室医疗质量与安全管理小组由科主任、护士长、诊疗小组组长、护理组长、医护质控员等组成。二、科主任室科室医疗质量与安全管理的第一责任人，负责完成以下工作：（一）建立健全科室的工作制度、岗位职责、诊疗小组考核标准、专科诊疗指南/规范、操作规程/规范等。（二）制定科室质量与安全管理工作计划，每半年根据执行情况调整计划。（三）每月对科室质量与安全管理情况进行检查反馈、制定整改措施，做好完整记录。每季度对科室医疗质量与安全监测指标进行统计分析、成效评价。（四）负责每月组织科室的质量与安全教育培训及诊疗小组考核。三、诊疗小组组长是诊疗小组质量与安全管理的第一责任人，在科主
2、任领导下开展以下工作：（一）对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（二）负责评价与核准本组患者的住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，对诊疗方案的核准率达100%。（三）负责督促本专业组医师严格执行医疗核心制度、操作规程、诊疗规范等。（四）负责完成本组病历质控工作，每月参加科室的质量与安全管理小组活动，负责落实本组缺陷的整改工作。四、临床各级医师需自觉遵守：（一）医疗质量与安全管理核心制度、各种操作规程及诊疗规范等。（二）负责根据收治患者的病情评估情况，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等，根据检查结果及病情变化及时调整。（三）负责根据病情对
3、出院患者提供规范的出院医嘱与康复指导意见。（四）负责将患者住院期间所有的诊疗活动规范记录在病历中。（五）积极参加科室的质量与安全培训考核及各种管理活动。五、科室质量与安全管理小组每月需完成以下工作：（一）基础质量1、三基三严培训及副高以下医师专业技能分层培训（科室专科操作/技能、诊疗指南培训）2、质量与安全管理教育培训（质量相关的法律法规、规章制度培训）（二）环节质量1、病历质量检查科室自查病案数不得少于住院总例数的70%,并将10份以上具有代表性的重点病历缺陷及反馈整改情况记录在科室医疗质量与安全管理活动记录本中，要求通过查病历质量体现：（1）病历书写规范执行情况；（2）医疗质量与安全核心制
4、度执行情况；（3）诊疗指南执行情况评价，体现专科质量内涵；（4）专项整治规范执行情况：如抗生素、血液和血制品以及激素类药物、化疗药物以及肠道外营养注射剂等特殊药品的规范化评价。2、重点环节检查（1）不能在病历中体现的核心制度执行情况，如交接班、查对制度、医疗安全（不良）事件报告、会诊等；（2）围手术期管理（术前讨论、手术安全核查、手术部位标识等）；（3）疑难危重症（特别是涉及多学科疾病）、肿瘤患者实施多学科综合治疗的管理进行评价；（4）输血与药物管理、有创操作管理等；（5）对重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房）应对照专科的管理标准与措施进行自评。3、医疗质量与安全管理小组活动由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责每月召开科室质量与安全评价工作会议，将职能科室反馈缺陷、科室自查缺陷、首席质控师评价以及专项检查缺陷等及时反馈到全科，并组织讨论分析、成效评价、制定改进措施等，推动科室质量持续改进。（三）终末质量每季度质控小组应收集本科室质量与安全指标资料，特别是18种重点住院疾病和18种重点手术以及临床路径管理、单病种质量、合理用药、手术并发症、医院感染等的数据变化趋势，分析衡量本科室诊疗技术、手术能力与质量水平。（四）诊疗小组考核科室质控小组根据诊疗小组工作情况，制定考核细则，每月组织考核评价。
