经外周中心静脉置管（PICC）患者带管出院同意书.docx

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经外周中心静脉置管(PICC)患者带管出院同意书科别床号姓名性别年龄住院号患者于年月日行经外周中心静脉置管术，定于年月日出院。目前PICC穿刺部位无感染迹象。由于患者自身原因及治疗需要,要求带管出院,护理人员已经教会其院外日常护理的方法。院外发生感染、出血、血栓、导管堵塞、导管脱落、静脉炎等并发症与医院及科室无关，一切不良后果自负。患者签字：委托人签字：与患者关系：告知人签字：