常用护理诊断依据和护理措施攻略.docx

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1、诊断依据和护理措施是临床护理工作中必备的工作能力和经验,下面一起来看一看常用护理诊断依据和护理措施攻略吧!护理诊断依据和护理措施一睡眠形态紊乱(睡眠紊乱)【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。【依据】主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。【相关因素】1 .与疾病引起的不适有关。如:疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因,如与呼吸困难有关,与尿失禁有关。)2 .与焦虑或恐惧有关;3 .与环境改变有关;4 .与治疗有关;5 .与持续输液有关。【预期目标】1 .病人能描述有利于促进睡眠的方法。2 .病人主诉已得到充足的睡眠,表现出睡眠

2、后精力充沛。【护理措施】1 .安排有助于睡眠和休息的环境,如:(1)保持睡眠环境安静,避免大声喧哗。(2)在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。(3)保持病室内温度适宜,盖被舒适。2 .尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3 .建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。4 .有计划的安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。5 .提供促进睡眠的措施,如:(1)睡前减少活动量。(2)睡前避免喝咖啡或浓茶水。(3)睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。(4)给予止痛措施和舒适的体位。(5)听轻柔的音乐,或提供娱乐性的读物。(6)指导病人使用放松技术,如:缓慢深呼吸,全身肌肉放

3、松疗法等。6 .限制晚饭后的饮水量,睡前排尿。必要时,入睡前把便器放在床旁。7 .遵医嘱给镇静催眠药,并评价效果。8 .积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)o护理诊断依据和护理措施一躯体移动障碍躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。【依据】1 .不能有目的的移动躯体;2 .强制性约束,包括机械性原因和医疗限制,如:牵引,石膏固定。【相关因素】1 .与体力和耐力降低有关。2 .与疼痛和不是有关。3 .与意识障碍有关。4 .与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。5 .与骨折有关。6 .与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。【预期目标】1 .病人卧床期间生活需要

4、能够得到满足。2 .病人不出现不活动的合并症,表现为无褥疮,无血栓性静脉炎,排便正常。3 .病人在帮助下可进行活动。4 .病人能独立进行躯体活动。【护理措施】1 .评估病人躯体移动障碍的程度。2 .提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息,强调正面效果。3 .指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。4 .卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5 .在移动病人时保证病人安全。6 .预防不活动的并发症,如:Q保持肢体功能位。(2协助病人经常翻身,更换体位。(3严密观察患侧肢体血运和受压情况,并做好肢体按摩。(4适当使用气圈、气垫等抗压力器材。(5鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽

5、。(6采用预防便秘的措施(充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。7 .指导病人及家属出院后的功能锻炼方法,如何使用辅助器材。护理诊断依据和护理措施一自理缺自理缺陷【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。【相关因素】8 .与体力或耐力下降有关。9 .与意识障碍有关。10 与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。11 与骨折有关。12 与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定。13 与卧床有关。14 与精神隙碍有关。【预期目标】1 .病人能够安全地进行自理活动。2 .病人能恢复到原来的生活自理水平。3 .病人卧床期间生活需要能够得到满足。4 .病人能够达到最佳的自

6、理水平。【护理措施】5 .评估病人的自理能力。6 .备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。7 .协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每口一次)。8 .提供病人适合就餐的体位。9 .保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。10 及时提供便器,协助做好便后清洁卫生。11 鼓励病人逐步完成各项自理活动。护理诊断依据和护理措施一皮肤受损皮肤受损【定义】个体的皮肤已有损伤。【依据】1 .表皮受损:擦伤、抓伤。1的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。2 .皮肤全层受损:IT的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。【相关因素】1 .与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。2 .与局部持续受压有关(截瘫、牵引。固定、长期卧床

7、)(如可写为与长期卧床有关)。3 .与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)。4 .与皮肤营养不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。5 .与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出肠液刺激有关)。6 .与皮肤水肿有关。7 .与恶液质有关。8 .与放射治疗有关。9 .与皮肤感觉障碍有关。10 .与瘙痒有关。【预期目标】1 .破损皮肤不出现继发感染。2 .不出现新的皮肤损伤。3 .破损皮肤愈合。4 .病人(家属)能复述皮损护理的要点。【护理措施】1 .评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。2 .讲解皮损处护理要点:Q保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药;3 2出现渗液,疼痛时及时通知护士;4 3关节处皮损需严格限制局部活动。5 .预防发生皮损的护理措施:Q定时按序协助病人更换体位,按摩各骨突出;(2衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣;(3指导病人及家属正确使用便器和减压用品,如气圈、气垫、海绵垫;(4指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划;(潴年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者:颔衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗;减衣被及时、适宜;爽身粉;魏用中性肥皂,清洗时水温40&右,避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用严格掌握热水袋、冰袋使用要求。(6成肤瘙痒者,积极用药止痒,禁用手抓;(7向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。

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