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1、超声科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分）501、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事检测活动。运用非卫生技术人员从事检测活动的，当一票卫生管理法律、法月质控考评为零分。否定规和规章。或倒2、全部在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控考扣分评为零分。（做3、执业医师、技师无超范围执业。发觉一起执业医师超范围执业的，当月质到打控考评为零分。V,做4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考不到评为零分。打x）5、试验室工作客观、公正、不受任何部门及发觉此类状况，当月质控考评为零。经济利益影响。1、科室制定有
2、健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣82、建立健全各项工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1规章制度和岗位诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染分。职责。制度，检验质量管理，仪器运用、校准及维护保养制度,试剂管理,危急品及废弃物管理,差错事故等级管理,教化培训制度,信息反馈制度,试验室平安管理,生物平安防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员一至两名，不熟识4规章制度。重点是中华人民共和国执业医师相关制度者，酌情扣分。法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理
3、条件、医疗工作制度、突发公共卫生事务应急条例、医疗废物管理条例，以及医疗机构临床试验室管理方法、病原微生物试验室生物平安管理条例、医院感染管理方法。1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其发觉医护人员未能遵循医疗卫生管理法3、医务人员严格7执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，遵守医疗卫生管和常规。酌情扣分。理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突1、制定有本科室突发事务应急预案。无相应预案不得分。6发事务应急预案2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。4（医疗和非医疗事务）及医疗救援任务。5、建立卫生专业1、科室有
4、专业技术人员梯队建设目标、制度无科室梯队建设目标、制度、和实施措施3技术人员梯队建和实施措施。的酌情扣分。设制度、接着教化2、科室有专业技术人员接着教化的培训安排无科室接着教化培训目标和实施目标的4制度并组织实施。和实施目标。酌情扣分。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、未进行考评的不得分。4科研、接着教化进行考评。56、科主任/学科带1、科主任/学科带头人具备担当区级以上（含未达到规定要求的酌情扣分。头人的专业技术区级）接着教化项目或科研的实力。5水平领先。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含未达到规定要求的酌情扣分。区级）学术组织任委员以上职务。二、患者服务与患者平安（50分）5
5、01、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告1、医疗服务的可服务流程秩序混乱不得分。4具有连贯性。及性与连贯性。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、未按要求执行不得分。4部门规章和行业规范的要求。Is科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改82、患者投诉与纠投诉纠纷，并有记录及整改看法。看法不得分，记录或整改看法不完善酌情纷处理。扣分。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。3、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者供应清洁、舒适、平安31的就医环境。2、爱护患者的隐私，敬重民族习惯、宗教信3泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。仰。4、严格执行查对1、在各类诊疗活动中，必
6、需严格执行查对制未执行查对制度不得分，不足3种识别方8制度，精确识别患度，应至少同时运用姓名、性别、床号3种方法者酌情扣分。者的身份。法确认患者身份。2、建立运用患者腕带作为标示，便于实施操无识别标示不得分。6作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。5、主动报告医疗1、医护人员应主动报告医疗平安（不良）事未主动上报平安（不良）事务造成不良后5平安（不良）事务，件。果视其情节轻重酌情扣分。激励患者参加医2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属供应未对患者及家属供应相应的健康教化视6疗平安活动。相关的健康学问教化，帮助患者对各种超声影其状况酌情扣分。像检查前期打算工作作出正确理解与选择。3、主
7、动邀请患者参加医疗平安管理，尤其是未进行该项目时酌情扣分。3患者在接受相关检查时三、急诊检验质量限制与持续改进（100分）100加强急诊检验质1、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人抽查医护人员排班表，视其状况酌情扣分。12量管理，不断提高员相对固定，独立排班。急诊检验质量。2、急诊超声项目能24小时满意临床须要。急诊未在规定时间内出具报告视其状况酌情20检查报告刚好，书面报告30分钟内完成。急诊床扣分。旁检查30分钟内到达现场，刚好完成超声影像报告。3、不断开展新的急诊超声项目，满意临床急诊需15未按规定执行不得分。要。4、急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行未按规定执行，无相应审批
8、、复检、发放及20审批、复检、发放及登记。登记记录酌情扣分。5、急诊超声质量限制符合临床影像质量限制要未按规定执行不得分。20求。136、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。感染防控要求。四、临床影像质量限制与持续改进（300分）3001、实行影像全程质1、超声诊疗前质量限制：（1）科室应制定各项“超60未依据相关要求执行的视其状况酌情扣分。量管理，确保影像声检查项目患者打算须知，并在预约时告知患者检查质量。及相应临床科室；（2）特别检查项目预约时间不超过48小时；（3）科室对临床医师超声检查申请单进行审查；（4）做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验
9、打算；（5）做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案。2、超声治疗期间质量限制:（1）科室制定各专业未按规定执行的不得分，执行不到位视其情60超声检查操作流程及技术规范；（2）技术人员应况酌情扣分。严格执行超声检查标准流程和规范要求；（3）科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。3、超声诊疗后质量限制：（1）超声检查结果的审未依据相关要求执行的视其状况酌情扣分。60核、发布、评价和说明由专人负责；（2）超声检查后相关医疗废弃物依据医院感染管理方法要求进行处理；（3）超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态。4、建立差错及事故登记制度。对事故缘由进行分未建立相应事故登记不得分，记录不完善视40析，有登
10、记分析记录。重视临界事故，刚好组织其状况酌情扣分。探讨，从中吸取教训，提高诊疗质量。1、超声报告发放刚好，诊断精确，书写规范：2、刚好发放超声诊抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放25（1）急诊检查结果刚好进行报告；疗报告，提超群声报告不得分。（2）常规检查结果报告时间30分钟；诊断质量。（3）特别诊疗检查报告时间48小时。2、对超声诊断报告分级审核及签字。抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放8报告不得分。3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告无更正报告及签字制度不得分。8及签字。24、科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改10率分析报告及
11、改进措施。进。5、每周应进行疑难病例集体读片及探讨，必要时未进行疑难病例探讨与读片不得分。8请临床科室共同参加。6、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少未按规定执行不得分。3每半年向临床主动征求看法，供应改进服务，满足临床工作需求。3、仔细做好设备、1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整无相应校准、保养记录不得分。3仪器的保养、校准的校准、保养记录。和试剂的管理，加2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。未按规定执行不得分。3强危急品限制。3、要求强检的计算器具（超声设备）应定期强检，6未按规定执行不得分。刚好申请淘汰验定不合格的设备。4、对须要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅
12、未按规定执行不得分。6助设备定期进行校准。五、超声介入诊疗质量限制与持续改进（200分）2001.执行各种介入手术/操作临床路径时必需遵循15未建立相应规章制度，缺一项扣一1.建立并完善超相关医疗原则，重点是：介人手术围手术期制度分声介入室各项规（包括介入手术前访视病人、手术前对病人病情章制度。评估，介人手术前与病人、病人家属谈话和签字；对危重疑难病例，有手术前探讨或向上级医师询问等），诊断结论报告审核制度，介入器材管理和登记制度，介入器材消毒灭菌制度、差错事故登记及分析制度，财产保管及经济核算制度，术后随访制度，介入治疗质量限制制度。1.设置独立的介入诊疗室，三区划分明确，未按规定执行不得分
13、。52.超声介入诊疗标识清晰。设备及器材要求。2.除配备介入相关设备外，应配置心电监护未按规定执行不得分。7仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。3.开展介入所用设备均应为检测合格产品，未按规定执行不得分。6且经过检测达到要求方可运用4.建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来未按规定执行不得分。7源可追溯不违规重复运用一次性介入诊疗器材。5.各种导管、导丝等要求一次性运用器材不未按规定执行不得分。7得重复运用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。6.一次性运用器材运用后要求将植入体的条未按规定执行不得分。10形码（产品编号）贴在病历里或者介人手术记录里以备查。术前术中应严格消毒，防止
14、医源性感染。7.介入设备及器材的维护、校准、保养依据未按规定执行不得分。7放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执行。53.超声介入诊疗人1.介入诊疗医护人员应具有相应资质，相对未按规定执行不得分。员要求。固定，独立排班。52.能充分满意临床诊疗须要。未按规定执行不得分。3.介入诊疗技术应有详细的技术负责人，负3无相应负责人不得分。责介入诊疗的质量限制。4.技术人员需接受专业技术培训，熟识超声7技术人员培训记录及相应理论和操作技能。介入专业学问，娴熟驾驭超声显像仪，工作站的操作流程，了解机器的维护与保养。5.护理人员应熟识介入操作技术及流程，并10抽查护理人员介入诊疗相应的技能为介入操作做好器
15、械，导管、附件、药物及造操作及理论学问。影剂等打算工作，协作手术医生作好突发意外事务的抢救，做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。101.介入诊疗应严格驾驭适应证，禁忌证。未按规定执行不得分。4,超声介入诊疗2.实行介入围手术期质量限制，规避手术风50管理。未按规定执行不得分。险。术前：应进行患者访视，术前探讨，病3情评估，病人或病人家属谈话、签署手术同意书等工作流程。术中：介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程，意外处理措施坚决、合理，介入方式变更等应刚好告知家属或托付人。术后：视察刚好、严密，早期发觉并发症并妥当处理。做好患者术后相关治疗与护理安排工作，并记录在病历中。3,介入报告需经主治医
16、师及以上职称医师审10未按规定执行不得分。核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断，病理追踪，提高介入手术、病理、诊断符合率。4.介入手术的全过程应刚好、精确地记录10未按规定执行不得分。在病历中。5.科室实施差错事故登记，并对事故缘由进10未按规定执行不得分。行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织探讨，从中吸取教训，提高介入治疗质量。1.建立完善的术后随访制度。未按规定执行不得分。42.一般病人应在术后13天进行随访，并作未按规定执行不得分。6好随访记录。5.介入诊疗术后随3.已发生或可疑有并发症者应依据病情增加未按规定执行不得分。6访。随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通。对发生明显并发症的患者应刚好实施干预措施。io。六、医院感染防控与持续改进（100分）1,依据国家有未按规定执行不得分。1.依据医院感染管理方法要求，落实医8关法律法规规院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技章和规范常规，术操作规范和工作流程。制定并落实医院感染管理各项规章制度。未按规定执行
