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1、慢性HBV感染临床治愈的治疗2024追求临床治愈的意义与策略慢乙肝的危害主要体现在终末期事件，包括发展为肝癌、肝硬化失代偿、肝衰竭等。通过抗病毒治疗可以有效地降低了重症肝炎、终末期肝病、肝硬化失代偿的发生发展。临床治愈后，慢乙肝患者终末期可以进一步降低肝癌的发生率，多项研究结果显示,慢乙肝临床治愈后可以有效降低肝癌的累计发生率到1.5左右。此外，临床治愈还可以降低慢乙肝相关的失代偿肝病、终末期肝病的死亡的情况。那么应该如何制定实践乙肝治疗基本的策略？乙肝是免疫介导的疾病，病毒感染以后，机体免疫清除过程中导致肝细胞损伤。所以乙肝的治愈策略,一方面需要病因治疗，也就是清除乙肝病毒，抑制乙肝病毒复制
2、，因此我国在2005年的乙肝指南中强调了最大限度抑制乙肝病毒复制，通过有效的抑制乙肝病毒复制，减少终末期事件的发生，提高生存质量。从临床治愈这个角度，乙肝的治疗有三个层次，第一是有效抑制病毒，第二是有效控制表面抗原，第三是刺激或恢复HBV特异性免疫应答。临床治愈这三个环节，干扰素在其中都发挥非常重要的作用。那么从乙肝治愈来看，目前存在诸多治疗靶点，但临床实验数据并不理想，从临床治愈这个目标来看，并没有达到预期。所以目前我们仍然还是强调核昔酸类似物和干扰素这两个药是临床治愈的最主要的两个武器。不同乙肝人群临床治愈现状最早的探索性研究，使大家意识到慢乙肝患者追求临床治愈是可行的。从珠峰项目5年的研
3、究数据显示,治疗48周表面抗原清除率可以达到30%,也就是1/3的患者获得了临床治愈。去年10月国家卫健委医管中心医管所发起了乙肝临床治愈门诊规范化建设和能力提升的项目，也希望通过这个项目进一步规范乙肝的临床治愈的策略的推行，使更多的患者受益，这其中核甘类素经治人群是最重要的追求临床治愈人群。现在越来越多的证据提示，儿童慢乙肝治疗的优势更大。儿童慢乙肝使用干扰素治疗效果优于成人，并且治疗越早效果越好。从数据来看，儿童慢乙肝患者，临床治愈率可达到40%左右。预测因素指导个体化临床治愈基线存在很多预测因素，在基线时进行预测可以更精准地进行患者选择,提高治疗效率。指南建议，核昔类似物经治人群用干扰素
4、治疗以后，在24周的时候要进行评估，如果表面抗原定量小于200的话，那么继续使用将使更多的患者获益。如果大于200的话，继续使用受益率就会比较低。目前更多的预测因素还在探索中，也希望更多的专家在慢乙肝治疗的过程中，把这些免疫指标基线动态做一些研究，以期能找到一些乙肝治愈的特异性免疫指标，更精准地进行治疗预测。围绕临床治愈的科学问题探索对于乙肝治愈来说，持久的治疗应答是最重要的，指南对于临床治愈的定义明确指出，停药以后保持持续的表面抗原消失，才叫临床治愈。表面抗原清除以后，表面抗体是个非常重要的标志，表面抗体清除以后，原来单纯用干扰素治疗的人群表面抗体清除，不需要表面抗体产生，就有90%以上的患
5、者持久应答，但是现在核昔类似物经治人群联合干扰素治疗后，复发率相对要更高一些，因此表面抗体的水平对于该类患者来说更为重要。表面抗原清除以后，表面抗体10。的人群，持久应答显著高于表面抗体VlOO的人群。在未来，干扰素与治疗疫苗联合可能是治疗一个方向，有数据显示，通过乙肝疫苗的接种，接种乙肝疫苗的患者抗体产生水平显著高于没有接种组的患者，并且同样产生抗体以后，接种乙肝疫苗的患者持久应答更好。此外，巩固治疗时间长短对于临床治愈也十分重要，建议至少巩固12-24周。表面抗原清除后，如果巩固治疗在1224周或者24周，患者表面抗原持续清除率可达90%以上，而小于12周的巩固治疗，有14%左右的患者出现复发。对于目前的新药研发，首先需要提升基于核甘酸类似物经治人群的疗效,并且联合干扰素能更好地获得持久应答。还要探索临床治愈的新研究，包括临床治愈后，CccDNA的降低、表面抗原整合度的下降等。总的来说，对于慢乙肝的临床治愈，现阶段各个人群的治愈率都在进行大量的探索，也看到了非常好的苗头。此外，一些预测指标亟待进一步的研究。另外还有很多的科学问题没有解决，还需要更进一步探索。
