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1、MHD患者难治性高血压HP治疗病例分享导读：慢性肾脏病（CKD）是世界范围内危害人类健康的公共卫生问题。目前，全球CKD及其它慢性疾病（主要指糖尿病及高血压）引起的肾衰竭发生率逐年升高,导致终末期肾病（ESRD）患者人数逐年增加，疾病负担重，严重影响社会经济的发展%血液透析（HD）是ESRD患者最常用的替代治疗方式，可有效改善患者恶心、乏力等尿毒症相关症状，但随着透析龄的增加，同时也可能伴随着皮肤瘙痒、微炎症状态、难治性高血压等并发症发生，其中难治性高血压是维持性血液透析（MHD）患者常见远期并发症之一2。研究表明，MHD患者死亡率与其血压水平呈现U型曲线关系，即血压过高（收缩压180mmHg
2、）或过低（收缩压10OmmHg）均会影响MHD患者长期生存率3。因此，控制MHD患者血压，对降低其死亡风险，改善生活质量具有重要意义。目前，控制MHD患者血压的主要方式包括维持干体重、合理使用降压药物及调整HD治疗方案等“血液灌流（HP）联合HD的血液净化模式治疗MHD相关远期并发症在临床上已取得较好的疗效*“灌例菁才”项目下也涌现出诸多优秀病例证实其疗效与安全性。本期选取血液灌流临床病例演讲大赛半决赛中西南医科大学附属医院肾内科主治医师张冬梅医生一例MHD患者难治性高血压HP治疗病例分享，点评老师为中山大学附属第三医院唐骅教授，供大家阅读和指导。病例回顾1、基本情况患者，男，36岁，主诉血糖
3、升高4年，肌酊升高1年，心累气促1月。现病史：患者4年前体检发现空腹血糖升高，最高血糖20+InmOI/1.,伴易饥、多食、多饮、口干不适等症状，于当地医院完善相关检查后诊断“2型糖尿病（T2D）”，予以“二甲双服1片qd”控制血糖，平素未规律监测。患者1年前复诊时发现肌酊升高，血肌酊（Crea）600+UmOl/1.,肾小球滤过率(eGFR)8mlmin,血压升高，最高18299mmHg,予以排毒护肾、HD、降压、完善动静脉内瘦等干预后好转出院。患者出院后于当地医院继续规律HD(每周3次)治疗。1月前，患者无明显诱因出现心累气促，伴纳差、乏力等不适，遂于我院就诊，门诊以“慢性肾衰竭”收入我科
4、。自发病以来，食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便减少(300mld),体重无明显变化。个人史：无疫区、疫情、疫水接触史，无接触有毒物质，无吸毒史，吸烟10十年，平均10支/天，否认饮酒史，否认冶游史。2、体格检查体温：36.6,脉搏：87次/分，呼吸：20次/分，血压：18210311三Hg.神志清晰，精神一般，体位自主，呼吸运动正常，肺部叩诊音清音，双肺呼吸音稍粗糙，无干、湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界稍左下扩大，律齐，心脉率一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹壁无压痛、无反跳痛，腹部柔软，腹部无包块。肝脏、脾脏肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛,无移动性浊音
5、,肠鸣音4次/分,双下肢对称性轻度凹陷性水肿。3、辅助检查实验室检查：血红蛋白(Hb)88g1.,空腹血糖13.74mmol1.,血尿素(Urea)20.46三ol1.Crea662.3umol1.,eGFR7m1.min,血钙1.78mmoll,血磷2.67TimoI/1,铁蛋白36.77ngml,叶酸3.72ngml,甲状旁腺激素(PTH)472.64pgml,N-端脑钠肽前体(NT-proBNP)35000ng1.0胸部CT：双肺上叶少许渗出，双侧胸腔少量积液；左心室增大，心腔密度减低，心包少量积液。心脏彩超：左室增大，左室壁运动减低，三尖瓣反流(轻度)，左室收缩、舒张功能减低，心包积液
6、(少量)。4、诊断慢性肾脏病5D期、慢性心力衰竭、肾性高血压、肾性贫血、T2D05、治疗方案每周3次HD治疗+胰岛素控制血糖+药物控制血压+促红素纠正贫血+调节钙磷代谢紊乱。降压方案及调整，见下表1。药物原降压方案调整剂量硝苯地平缓释片30mgqd60mgqd沙库巴曲缴沙坦钠片100mgqd200mgqd卡维地洛片IOmgbid20mgbid托拉塞米胶囊IOmgqdIOmgqd6、治疗结果患者治疗期间血压仍高居不下，见下图1。20016014012010080604020UDlD2D3D4收缩压183179173178T-舒张压112107104105图1MHD合并难治性高血压治疗期间血压变化
7、病例思考：MHD合并难治性高血压的瓶颈HD是ESRD患者维持生命的主要治疗手段。MHD患者由于肾脏代谢及内分泌等功能严重下降而导致高血压罹患风险显著升高。此种继发性血压升高在临床上尚无特效药物控制，治疗存在一定难度，以致患者血压居高不下，最终发展为难治性高血压，亟待寻找另外安全有效的治疗手段，以改善其生活质量，延长生存时间。临床中，难治性高血压定义为：充分透析，干体重达标的MHD患者，使用23种不同类型降压药物，且在每种药物均达到最大剂量或最大耐受量的情况下，透析前收缩压(SBP)仍持续160mmHg60其病因包括容量负荷过重、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强、睡眠障碍、HD对降压药物体内
8、代谢的影响等（图2）7。该病例患者高血压四项（血清促肾上腺皮质激素，血浆皮质醇，醛固酮，血浆肾素）、儿茶酚胺测定、甲状腺功能以及肾动脉超声检查均无异常。综合分析认为其合并难治性高血压的原因可能与HD对降压药物体内代谢的影响有关，蛋白质结合率高的药物或与组织蛋白结合的药物不能被透析清除，从而导致中大分子毒素及蛋白结合类毒素蓄积。85捌彰购血液透析为薄压的M内g的碑原发疾篇O其他因素0甲状旁腺功能亢进、一影响因素O水的潴留，容负荷过藤胃素血管紧张索酸用璃系统活性增强O氧化应激与微炎症状态交感神经兴奋图2MHD合并难治性高血压的常见病因以共识引领实践，探寻MHD合并难治性高血压的出路对于合并难治性高
9、血压的MHD患者而言，血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识6建议应开始行HP治疗。综合考虑患者难治性高血压发生原因以及上海专家共识中的建议，将患者透析治疗方案调整为HD串联HP（健帆HA130）治疗至2.02.5h时卸除HP装置，继续行HD治疗，其中HP治疔频率为连续4次HP治疗后每月1次。随访结果显示，采用上述治疗方案治疗5次后，患者血压从182/103Inmhg下降至11878mmHg,平均动脉压下降30%（图3）,血磷及PTH亦明显下降，同时患者唾眠质量及瘙痒症状均得到有效改善。随访血压指标一手加鼎区图3患者调整血液净化方案后血压得到理想控制分析原因，本例患者继发难治性高
10、血压可能与其体内蓄积的中大分子毒素无法有效清除有关。单纯HD无法有效清除中、大分子毒素及与蛋白结合紧密的小分子尿毒症毒素，而HP中可引入和中、大分子具有高亲和性的吸附剂，更好的清除大、中分子尿毒症毒素。因此，临床提出HD联合HP联合应用的血液净化模式，二者互补可以有效清除代谢废物、毒性物质及部分病原体，同时调节水及电解质酸碱代谢平衡一本例患者通过HD联合HP治疗后，其临床症状、睡眠质量等显著改善。专家点评中山大学附属第三医院肾内科副主任医师唐骅教授： 广东省女医师协会肾脏病营养与代谢专委会常委 广东省药学会肾脏病用药专委会委员 广东省女医师协会肾脏病及血液净化专委会委员 中山大学公共营养师慢性
11、病中CKD已成为近30年来威胁全世界公共健康的主要疾病之一，患者病程迁延，早期阶段并没有症状或仅表现出非特异性症状，但随着病情进展，当进展为ESRD时需依靠肾脏替代疗法治疗。MHD治疗是ESRD患者最常用的肾脏替代疗法之一，在一定程度上可延长患者生存时间，但是长期透析治疗仍存在诸多并发症发生风险，降低其生活质量的同时甚至可危及患者生命安全。因此，降低MHD相关并发症发生风险，延长患者生存时间，提高其生活质量，一直是血液净化治疗领域亟待解决的重要课题。血液灌流(HP)以吸附为主要机制，能够克服膜分离技术的局限性，增强了其对尿毒症毒素的清除能力，在解决HD现有治疗难题、攻克传统技术限制等方面做出伟
12、大贡献，有望成为血液净化领域史上新的里程碑二此前全国RCT.上海RCT和卫生经济学研究等循证医学证据均证实，健帆HA130树脂血液灌流器可通过吸附作用清除毒素，减少透析并发症发生，提升透析患者生存质量同样，本病例MHD合并难治性高血压患者，在经过规律HP联合HD治疗后，血压、瘙痒及唾眠质量均得到显著改善，再度证实上述血液净化模式在肾功能衰竭难治性高血压的治疗方面具有临床推广及应用的独特优势。最后，HP规范化诊疗工作任重而道远，希望往后能够汇集更多的临床实践经验，有更多的相关研究文献来探讨上述问题。总结对于MHD患者而言，体内蛋白结合毒素和中大分子毒素的蓄积是导致远期并发症发生的原因之一，其中难
13、治性高血压较为常见，HD联合HP可清除传统HD不能清除的中、大分子毒素、药物或代谢废物，有效改善患者临床症状，提高其生活质量。为进一步提高我国医务工作者HP规范化诊疗水平，加深其对HD联合HP治疗MHD相关并发症的认知，后续“灌例菁才”项目也将聚焦MHD相关远期并发症，持续推送更多优秀病例，敬请期待！参考文献：1. Pani,Bragg-GreshamJ,MasalaM,etal.PrevalenceofCKDanditsrelationshiptoeGFR-relatedgeneticlociandclinicalriskfactorsintheSardiNIAstudycohortJ.JA
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