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1、全市养老机构等级评定申报表所在区：申报单位：院长姓名：联系电话：联系地址：邮政编码：填表时间：年月日申报等级拟申请评定级养老机构基本情况法人：法人代码编号：机构所有制性质：民办非企业单位（）或企业（）或事业单位（）打登记时间：年月日；备案时间：年月日；投资金额：万元；注册资本：万元；建设类型：自建自营（）或租赁经营（）打占地面积：M建筑面积：M2；总床位数：张；实际入住人数：人；房间数量：间；其中设卫生间的老年人居室总数：问；工作人员总数：（人），其中护理员（人）基本要求与条件对照养老机构等级划分与评定国家标准”第5部分申请等级评定应满足的基本要求与条件1.有效执业证明；2.养老机构工作人员应
2、具有相应要求或资质：3.养老机构空间配置应满足相关要求：4.运营管理和服务应满足相关要求：5.对照养老机构等级划分与评定国家标准，申请各等级评定养老机构至少能提供表中4.1-4.10服务：申请3级及以上评定的养老机构至少能提供4.11服务：申请4级及以上评定的养老机构至少能提供4.12服务：申请5级评定的养老机构至少能提供4.13服务。是否具备上述条件？是（）否（）打J年检作为民办非企业单位，上年度年检是否合格？是（）否（）打J情况作为企业，过去两年是否被纳入黑名单？是（）否（）打J近三年所获荣誉养老机构自查意见本单位自愿申请参加养老机构等级评定，根据养老机构等级划分与评定国家标准自评表，自评
3、得分分，同意申报参加级养老机构评定。（盖章）年月日备注请一并附上以下资料及相关证明复印件：1 .养老机构标准化创建书面报告（含基本情况、开展标准化创建情况和成果，相关佐证资料，报告需盖章）2 .营业执照或事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书；3 .已成立基层党组织的相关证明；4 .消防安全合格证明；5 .房产证明或租赁使用证明；6 .养老机构内设餐饮服务机构的需提供食品经营许可证；7 .养老机构内设专业医疗机构，须提供医疗机构执业许可证或医疗机构执业备案证明；若设置普通医务室，则须提供挂牌照片；8 .养老机构使用特种设备的，需提供特种设备使用登记证；9 .养老机构院长、副院长学历或学位证书；10 .申报四、五级养老机构需提供专职社会工作者聘用合同或协议。
