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长沙市门诊慢特病待遇资格认定申请表姓名性别年龄申请时间身份证件号码联系电话初次申请到期复审职工口居民医保区划申请病种情况1、申请慢特病病种：并发症（合并症）2、诊断依据：3、治疗情况（用药方案）：医师签名：受理意见Ii同意受理以上资料已核实，真实有效。II-不同意受理受理机构名称：（盖章）年月日初审意见初审通过P初审不通过不通过原因：初审医疗机构：（盖章）年月日复核意见专家复核意见：专家签名：专家2签名：年月日复核不通过原因：注：异地住院人员由当地医院的主治医生填表，医院医保科盖章，每月15日前递交申请资料至参保属地的医保经办窗口（长沙市本级、湖南湘江新区、芙蓉区、开福区、天心区、雨花区参保人员资料交至长沙市政务服务中心医保经办窗口，其他区县（市）参保人员资料交至参保属地医保经办窗口）。信用承诺书本人保证提供资料为本人看病就医资料真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿意承担由此产生的后果及应承担的法律责任。申请人签名:
