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1、四川省养老机构等级评定申请表一、评定基本信息机构名称机构备案编号机构地址联系人联系电话电子邮箱申请评定类型与等级一般养老机构口公办老年社会福利院口民营类（含公办民营）口五级口四级口三级口二级口一级农村敬老院口农村敬老院院口三级口二级口一级二、养老机构服务能力内设医疗机构情况口是提供服务类型口出入院口评估生活照料口膳食口清洁卫生口洗涤口医疗护理文化娱乐口心理/精神支持口安宁口委托口康复口教育口居家上门否工作人员构成员工总人数：人行政管理人员人医疗服务人员人护理服务人员人心理咨询人员人社会工作人员人技术&维保人员人后勤服务人员人其他人员人三、养老机构入住老人概况总床位数张入住老人数人床位使用率入住
2、老人类型自理老人人轻度失能老人人中度失能老人人重度失能老人人认知障碍患者人高血压患者人糖尿病患者人其他常见慢性病患者人申请材料清单（后附）养老机构设立许可证或养老机构登记备案表（复印件，盖章）；口机构医疗机构执业许可证书（内设医疗机构的）（复印件，盖章）；口消防验收合格证明和相应材料（复印件，盖章）；餐饮服务许可证（内设食堂的）（复印件，盖章）；口建筑使用证明（房产证或租赁合同）（复印件，盖章）；口组织架构及内设部门名称（复印件，盖章）；口养老机构服务制度/标准体系明细（申请三级以上的一般养老机构）（复印件，盖章）；口近三年来所获荣誉和奖项的证明文件（如有，复印件，盖章）；口养老机构工作人员花
3、名册和入住老人花名册（复印件，盖章）；口机构自评表（含一票否决指标和评价指标）（原件，盖章）；口其他需要的文件（请直接注明文件名称，盖章）养老机构我机构郑重声明：声明1 .我机构已依法办理登记（或备案）且在有效期内，开办运营一年以上；2 .我机构已满足与申报等级相适应的一票否决相关要求；3 .我机构已建立适用于本机构的、较完善的制度体系或标准体系，且有效运行6个月以上（申报三级及以上一般养老机构等级评定必须满足）；4 .截至评定之日起近一年内，我机构未发生消防、治安、食品安全等事故，且两年内未发生重大责任事故或刑事案件、未被列入失信联合惩戒对象名单（如：非法集资、虐老等）；5 .我机构遵守老年人权益保护相关的法律、法规，保护服务对象合法权益，未发生其他违反法律法规规定的情形。我机构对提供的各项信息（包括资料）的真实性负责，遵守等级评定的各项纪律，并同意按照养老机构等级评定委员会的决定，确定或改变本养老机构的等级，如有异议则服从四川省养老机构等级评定委员会最终评定。养老机构法定代表签字（盖章）年月日区（市、县）民政意见我单位已完成对该机构申报材料和与其申报等级相适应一票否决指标的初审，同意推荐该机构参加四川省口五级口四级口三级口二级口一级养老机构或（口三级口二级口一级农村敬老院）等级评定。（盖章）年月日注：此表一式贰份，由申请评级的机构填写完毕后提交区（市、县）民政部门。
